五個結(jié)合在眼科臨床帶教中的應(yīng)用

丁明紅

（日照市莒縣人民醫(yī)院眼科,山東莒縣276599）

五個結(jié)合在眼科臨床帶教中的應(yīng)用

丁明紅

（日照市莒縣人民醫(yī)院眼科,山東莒縣276599）

眼科；醫(yī)學(xué)教育

臨床實習(xí)，是一個醫(yī)學(xué)生踏上從醫(yī)之路關(guān)鍵的一步，是將理論與實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)對醫(yī)學(xué)感性認識及臨床思維的重要階段。眼科學(xué)是一門實踐性較強的臨床課程,其專業(yè)性強,局部解剖精細,臨床操作精巧細膩，在臨床診療過程中還需要特殊的儀器[1-2]。對于眼科實習(xí)生來說，想獲得很好的實習(xí)效果，除了自己的努力，與帶教老師的指導(dǎo)息息相關(guān)，現(xiàn)將眼科帶教的體會報道如下。

1 橫式教學(xué)與縱式教學(xué)相結(jié)合

所謂橫式就是讓學(xué)生對某一項檢查有一個全面的學(xué)習(xí)，如裂隙燈檢查。首先讓學(xué)生了解儀器的原理，基本使用方法，及使用過程中的注意事項，然后在臨床工作中，讓學(xué)生練習(xí)使用裂隙燈，如患者的姿勢，裂隙燈先后左右的移動，光帶寬窄的使用等，在掌握基本使用方法后，向其講授所見到的典型體征，例如翼狀胬肉：即球結(jié)膜的異常增生、肥厚，并延入角膜緣，伴充血或不伴充血，多數(shù)位于鼻側(cè)，也有少數(shù)位于顳側(cè)；白內(nèi)障：即晶體的渾濁，在學(xué)生能認識是否是白內(nèi)障之后，再教其辨別晶體渾濁的類型，如皮質(zhì)混或者核混或者后囊混，老年性、外傷性或者代謝性等。通過此種方法，可以讓學(xué)生對某一檢查，某一陽性體征有比較全面的認識，達到寬度上的理解。

縱式就是對于某一具有典型特征的病例，讓學(xué)生從患者的主訴，所述的所有癥狀，及臨床中表現(xiàn)出的陽性體征，輔助檢查的陽性結(jié)果，診斷名稱，鑒別診斷，治療，預(yù)后情況，及預(yù)防措施有一種深入的了解。如臨床中常見的中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（Central screw liquid chorioretinopathy，簡稱中漿CSC）：是由于視網(wǎng)膜色素上皮層功能損害引起的黃斑部疾病，多見于25～45歲的男性青壯年，90%為單眼發(fā)病。患者主訴為視物變形或視力下降，眼底鏡下會有強反光輪，OCT圖象黃斑會有典型的色素上皮層的隆起，一般該病具有自限性，部分患者易復(fù)發(fā)，病程遷延[3]。實習(xí)生遇見這樣一個典型患者就會印象深刻，從其發(fā)病特點一直到預(yù)后，會有比較系統(tǒng)的掌握，達到了深度上的學(xué)習(xí)。通過對各種疾病系統(tǒng)的深層次的積累，眼科實習(xí)結(jié)束時，每個實習(xí)生對眼科基本疾病都有了較深的認識，能進行常見病、多發(fā)病的簡單診斷及治療，能圓滿地完成眼科實習(xí)任務(wù)。

在這種結(jié)合方式中，安排學(xué)生門診實習(xí)一段時間，即所謂的橫式教學(xué)，讓學(xué)生對眼科基本檢查，如眼底鏡、眼底照相、OCT、血管造影等有基本的了解，對某一體征如角膜后KP、房水渾濁、白內(nèi)障有一種寬面的理解，再安排病房一段時間，即所謂的縱式教學(xué)。跟隨帶教老師查房，詢問病史，可以2～3人一組，相互補充，修改醫(yī)囑，對某一個特定疾病的發(fā)生發(fā)展變化及診斷治療的過程有比較深刻的認識。在這種橫式縱式相結(jié)合的教學(xué)模式中，使實習(xí)同學(xué)對眼科的理論知識有較好的掌握，尤其是對常見病，多發(fā)病的學(xué)習(xí)有很大的幫助，實習(xí)同學(xué)能較好的完成在眼科這一特殊科室的實習(xí)任務(wù)。

2 學(xué)習(xí)與練習(xí)相結(jié)合

眼科屬于外科系列，有許多的臨床小操作，如淚道沖洗，結(jié)膜囊沖洗，角膜異物剔除術(shù)，霰粒腫、麥粒腫切除術(shù)等。首先讓實習(xí)生集中觀看操作錄像，在臨床中帶教老師先現(xiàn)場示范，并詳細講解步驟要領(lǐng)，實習(xí)同學(xué)觀、聽、問，觀看帶教老師的操作方法，聆聽帶教老師的講解，不明白的可以直接詢問；一定時間學(xué)習(xí)后，實習(xí)學(xué)生邊操作邊解釋，帶教老師觀、聽、問，觀摩實習(xí)學(xué)生的操作是否準確到位，聽實習(xí)學(xué)生的講解是否正確合理，還可以現(xiàn)場發(fā)問，能得知同學(xué)對該操作的掌握程度，也起到督促的作用。在這種放手不放眼、相互交流的學(xué)習(xí)過程中，使學(xué)生操作規(guī)范、正確，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的效率，也提高了對臨床眼科學(xué)習(xí)的積極性，在出科考核中，學(xué)生對眼科的基本小操作都有了很好的掌握，取得了較好成績。

3 中文英文相結(jié)合

醫(yī)學(xué)科研的每一個成果，臨床工作的每一步跨越，都是全世界醫(yī)者共享的資源，醫(yī)學(xué)無國界，經(jīng)濟全球化的今天，醫(yī)學(xué)全球化也早已在醫(yī)界盛行。與此同時醫(yī)學(xué)英語便是一名醫(yī)生獲取最新知識、了解最新進展必不可少的工具。英語是大學(xué)的必修課，實習(xí)生在走出校園之后往往會忽略英語的學(xué)習(xí)。在我們眼科帶教中，我們將醫(yī)學(xué)英文雜志、英文刊物、英文論文及一些學(xué)習(xí)價值較高的論文的英文摘要推薦給實習(xí)同學(xué)。日常帶教中我們更注重眼部結(jié)構(gòu)、常見疾病名稱、典型癥狀、體征英文翻譯的教學(xué)，并現(xiàn)場模擬英文診療場景。一名同學(xué)扮演患者，一名實習(xí)學(xué)生扮演醫(yī)生，全程英文就診；一個用英文表述病情，另一個用英文進行簡單診療，以此鍛煉實習(xí)同學(xué)醫(yī)學(xué)英語的聽說讀寫能力，延伸實習(xí)生課堂英語的學(xué)習(xí)，更是對醫(yī)學(xué)英語學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)，為以后從醫(yī)生涯中文獻閱讀、文獻檢索、論文撰寫、科研學(xué)術(shù)的鉆研打好基礎(chǔ)。

4 學(xué)習(xí)與考核相結(jié)合

考試對于學(xué)生并不陌生，但是走出校園踏上臨床，少了專職教師的監(jiān)督，部分學(xué)生可能會有放松心理。我們每周五下午組織一次理論考核，從出科考試題庫中隨機抽取一套題，讓學(xué)生在規(guī)定的時間內(nèi)交卷，當然成績的多少不是主要的，重要的是起到督促學(xué)習(xí)的作用。除此之外，我們還組織眼科?？茩z查比賽，讓學(xué)生接診患者，并進行眼科專科檢查，最后由帶教老師評閱，看誰查的正確、誰查的詳細、誰查的全面。還有病例書寫比賽，病例具有明確的格式及書寫規(guī)范，在醫(yī)療環(huán)境異常嚴峻的今天，一份正確、規(guī)范、全面、實事求是的病例，是對醫(yī)生自己負責(zé)，也是對患者負責(zé)的表現(xiàn)。通過帶教老師對病例的點評，實習(xí)生都會養(yǎng)成良好的病例書寫習(xí)慣，在經(jīng)過2～3次點評后，學(xué)生病例基本一次性通過病例質(zhì)量檢測，也為以后臨床中嚴謹、規(guī)范、實事求是的行醫(yī)作風(fēng)奠定基礎(chǔ)。

5 眼科與全科相結(jié)合

眼科屬于五官科的分支，一些疾病的容易被內(nèi)外科誤診，例如，患者某，女，58歲，因為頭疼、惡心、嘔吐，就診于我院急診科，被消化內(nèi)科收住院。住院治療7天后，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，眼科會診后診斷為急性閉角型青光眼，轉(zhuǎn)入眼科治療。青光眼作為眼科的常見致盲性眼病具有不可逆性，而此時患者視力已下降為光感，大大延誤了青光眼的診療時機。

也有些全身疾病可以引起眼部并發(fā)癥。眼底視網(wǎng)膜動脈是人體唯一可以在活體上用肉眼看見的動脈，這一特點對于高血壓患者來說尤其明顯。高血壓可以造成全身小動脈硬化，使心、腦、腎等重要器官發(fā)生缺血、缺氧，功能受損；形成動脈粥樣硬化，容易造成血管出血、血栓，還可形成動脈瘤，一旦血壓驟升，血管瘤就有破裂出血的危險[4]，所以眼底動脈的異常表現(xiàn)不僅僅表示眼底的病變，更重要的是反應(yīng)全身血管的健康狀況。

糖尿病也是一種全身性疾病，某患者，女，45歲，農(nóng)村人，因視物不清兩年來診，否認高血壓、糖尿病史，雙眼視力0.1，矯正不提高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)大量的微血管瘤，硬性、軟性滲出，黃斑水腫明顯，黃斑周圍新生血管芽形成，遂即內(nèi)科會診血糖結(jié)果為23.0 mmol/L，像這種首診于眼科的糖尿病患者并不在少數(shù)，但是往往此時糖尿病病程已較長，對全身各器官已造成了不可逆的影響，增加了治療難度，也大大影響了病人往后的生活質(zhì)量。

通過這些特殊病例的學(xué)習(xí)，實習(xí)生會更加深刻的體會到眼科與其他學(xué)科的聯(lián)系。實習(xí)眼科的同學(xué)可能在以后只有極少數(shù)成為眼科醫(yī)生，大部分還是就職于臨床其他科室，通過這些非常典型，非常難忘的眼科病例的學(xué)習(xí)，讓他們在以后的工作中，最大限度的減少與眼科相關(guān)的疾病的誤診率，更好的執(zhí)行會診制度，能更加注重各個學(xué)科之間的聯(lián)系，更加注重各個科室之間團結(jié)協(xié)作，以良好的臨床思維服務(wù)每一位患者。

[1]郭長梅，胡丹，王雨生，等.眼科學(xué)臨床實習(xí)帶教體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，6（15）:558-560.

[2]朱新民.中醫(yī)眼科實習(xí)生臨床帶教體會[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2012.

[3]趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:206-207.

[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006,247-251.

R77；G642

A

1008-4118（2014）01-0089-02

2013-12-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.46