強(qiáng)迫癥的病因及治療研究進(jìn)展

劉英，劉麗清＊,楊世昌

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系，河南新鄉(xiāng)453002；*菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤274030）

強(qiáng)迫癥的病因及治療研究進(jìn)展

劉英，劉麗清＊,楊世昌

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院心理學(xué)系，河南新鄉(xiāng)453002；*菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274030）

強(qiáng)迫癥/病因?qū)W；強(qiáng)迫癥/治療；發(fā)展趨勢(shì)

強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥，患者深知這些觀念、行為不合理，卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。國外流行病學(xué)調(diào)查研究顯示全世界人口中的患病率約為2%～3%[1]。強(qiáng)迫癥的病因至今不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為它是和神經(jīng)生化、遺傳、精神應(yīng)激以及心理因素等相關(guān)的一種心理障礙。多數(shù)研究顯示，單純給予藥物治療，其效果不佳，給予藥物治療的同時(shí)聯(lián)合心理治療，可取得較好效果?，F(xiàn)對(duì)有關(guān)強(qiáng)迫癥的病因研究及治療現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 強(qiáng)迫癥的病因

1.1 神經(jīng)生化因素目前認(rèn)為許多中樞神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等在強(qiáng)迫癥的患者都可能存在不同程度的異常。特別是各種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡狀態(tài)可能是強(qiáng)迫癥的重要原因[2]。近年來SSRIs類5-羥色胺回收抑制劑應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的治療,取得療效后，強(qiáng)迫癥的5-羥色胺學(xué)說已成為人們理解本病的主要生化基礎(chǔ)[3]。

對(duì)多巴胺的研究，McDougle[4]等發(fā)現(xiàn)多巴胺阻斷劑可以擴(kuò)大SSRIs對(duì)伴有抽動(dòng)癥的強(qiáng)迫癥的療效。這一結(jié)果與發(fā)現(xiàn)抽動(dòng)障礙患者有多巴胺異常的證據(jù)相一致，提示多巴胺至少在強(qiáng)迫癥的某一亞型中起著重要的作用。Kaushik等對(duì)強(qiáng)迫癥患者和正常人的腦脊液進(jìn)行谷氨酸含量的分析。結(jié)果，強(qiáng)迫癥患者的谷氨酸水平比對(duì)照組的谷氨酸水平顯著升高[5]。

1.2 神經(jīng)解剖學(xué)說MRI顯像研究：越來越多的研究轉(zhuǎn)向在強(qiáng)迫癥患者的腦區(qū)中尋找結(jié)構(gòu)異常，較為一致的研究結(jié)果主要是眶額葉皮質(zhì)體積的減少[6]；對(duì)于基底節(jié)核團(tuán)的研究結(jié)果則存在較多爭(zhēng)議，有研究顯示強(qiáng)迫癥患者癥狀緩解后右側(cè)紋狀體體積增大[7]；總之，強(qiáng)迫癥的發(fā)生不是大腦局部腦區(qū)結(jié)構(gòu)或功能異常所致，只是和以上研究的腦區(qū)域有一定的相關(guān)性。1.3遺傳因素對(duì)單卵雙生子的研究顯示：強(qiáng)迫癥共同發(fā)病率為63%～87%；患者一級(jí)親屬的總體發(fā)病率為10.0%～22.5%，明顯高于正常人群[8]，由于強(qiáng)迫癥患者通常還有其他伴隨癥狀，特別是抑郁或焦慮障礙(如近1/3的強(qiáng)迫癥患者同時(shí)伴有重度抑郁)，故其相關(guān)研究常存在諸多干擾因素。

1.4 免疫因素有關(guān)研究顯示，強(qiáng)迫癥和自身免疫因素有一定相關(guān)性，Giedid[9]等報(bào)道一男孩感染A組β溶血性鏈球菌后，強(qiáng)迫癥狀惡化，經(jīng)過血漿置換治療后，MRI顯示基底核恢復(fù)正常，強(qiáng)迫癥狀明顯減輕。RusseUe[10]等對(duì)50名少年兒童強(qiáng)迫癥患者應(yīng)用酶聯(lián)免疫復(fù)合試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行研究，也驗(yàn)證了中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫在強(qiáng)迫癥亞型中的重要作用。

1.5 個(gè)性因素許多研究顯示強(qiáng)迫癥患者存在特殊的人格特征,肖澤萍等[11]研究把強(qiáng)迫癥歸入精神衰弱疾病，認(rèn)為精神衰弱是強(qiáng)迫癥患者的人格特征。郭慧榮[12]等研究顯示，強(qiáng)迫癥患者具有明顯的精神病理性人格特征，其中精神衰弱和抑郁情緒特征突出。

1.6 家庭因素家庭是每個(gè)人成長(zhǎng)的土壤，家庭的功能、教養(yǎng)方式、父母人格特征在一個(gè)人成長(zhǎng)過程中起到至關(guān)重要的作用。目前，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者開始關(guān)注到強(qiáng)迫癥的家庭因素，Smari等［13］的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于父母控制的給予和需求之間的不恰當(dāng)在強(qiáng)迫癥發(fā)展中起到重要作用。張勇等［14］研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者存在不良的家庭環(huán)境，如家庭成員間親密程度低，缺乏承諾和責(zé)任，對(duì)立和矛盾沖突較多，家庭規(guī)范和約束力不夠，自我控制力差?？梢姡改傅牟涣既烁裼绊懥思彝スδ?，使交流變得困難，影響孩子健全人格的形成。

1.7 心理因素1）精神分析理論認(rèn)為強(qiáng)迫癥是心理沖突與心理防御機(jī)制相互作用的結(jié)果，患者在幼年生活經(jīng)歷中常常有某些精神創(chuàng)傷，患者對(duì)過去創(chuàng)傷的執(zhí)著及情感需要無法得到滿足而產(chǎn)生了心理壓抑，當(dāng)他們?cè)庥龅缴钍录?，被壓抑的情感體驗(yàn)就會(huì)通過轉(zhuǎn)移、置換等心理防御機(jī)制而轉(zhuǎn)化成強(qiáng)迫癥狀。2）認(rèn)知模型認(rèn)知結(jié)構(gòu)在強(qiáng)迫癥中占有重要位置。該理論認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者存在錯(cuò)誤的初級(jí)評(píng)估，高估了威脅的可能性以及威脅的結(jié)果；錯(cuò)誤的次級(jí)評(píng)估，低估了自己應(yīng)對(duì)覺察到的危險(xiǎn)能力。初級(jí)和次級(jí)評(píng)估又建立在錯(cuò)誤的信念之上，就是錯(cuò)誤的信念導(dǎo)致了患者的焦慮和痛苦。3）人本主義學(xué)說認(rèn)為強(qiáng)迫癥患者是由于缺乏安全的需要，他們不信賴自己及外部世界，他們有一種對(duì)自身內(nèi)部的沖動(dòng)和情緒的恐懼，怕這種沖動(dòng)和情緒會(huì)失去控制，故他們一方面嚴(yán)密控制自己，另一方面又把這種內(nèi)心的情緒和沖動(dòng)投射到外部世界并力求控制它。為了便于控制自己的世界便壓縮外部世界，為了避免恐懼，他們安排、規(guī)范自己的世界，使它變得可以預(yù)測(cè)并可以加以控制。4）行為主義學(xué)說認(rèn)為我們所有的行為都是通過學(xué)習(xí)而得來的，包括強(qiáng)迫癥等心理問題。行為主義觀點(diǎn)認(rèn)為偶然間發(fā)現(xiàn)的某種行為因?yàn)槟軌蛴行Ь徑馊水?dāng)時(shí)的緊張、焦慮等負(fù)性情緒，人就會(huì)習(xí)得這類行為，并把它儀式化。

2 強(qiáng)迫癥的治療

藥物治療與心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生較好效果。

2.1 藥物治療藥物治療主要為帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林和氟西汀，這些藥物的有效率為40%～60%。另外的一些藥物包括氯丙咪嗪、文拉法辛緩釋劑、西酞普蘭和米氮平作為二線藥物，需要輔助利培酮治療。當(dāng)一線和二線藥物治療強(qiáng)迫癥都無效時(shí)，可用靜脈注射氯丙咪嗪和反苯環(huán)丙胺。輔助治療包括奧氮平、奎硫平等，這些藥物早期研究已證明有某些功效[15]。

2.2 心理治療心理治療是幫助強(qiáng)迫癥患者對(duì)自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病有正確客觀的認(rèn)識(shí)，丟掉精神包袱以減輕不安全感，學(xué)習(xí)合理的對(duì)應(yīng)方法，增強(qiáng)自信，以減輕其不確定感。心理治療的方法主要有以下幾種：1）認(rèn)知行為療法治療強(qiáng)迫癥已被廣泛接受，該療法認(rèn)為，強(qiáng)迫癥的治療原理包括：認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)模型、識(shí)別闖入性想法、認(rèn)知重構(gòu)策略等。認(rèn)知行為治療師首先讓患者了解到他們對(duì)強(qiáng)迫癥狀的重要性的錯(cuò)誤評(píng)價(jià)是引起闖入性思維重復(fù)出現(xiàn)的最根本原因，讓患者將闖入性思維正?；?，再使用認(rèn)知重構(gòu)策略來挑戰(zhàn)患者對(duì)強(qiáng)迫的重要性的錯(cuò)誤解釋，讓強(qiáng)迫意識(shí)流自然通過意識(shí)層面，而不加控制就會(huì)對(duì)強(qiáng)迫癥狀有顯著改善。國外有研究報(bào)道，認(rèn)知行為療法能有效改善強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫癥狀，并且能降低患者的抑郁情緒[16]。2）認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法是具有中國特色的精神分析療法，該療法認(rèn)為患者因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)生活中遇到某種誘因難以應(yīng)對(duì)時(shí)，便退行到兒童遭受精神創(chuàng)傷經(jīng)歷的恐懼狀態(tài)中，以強(qiáng)迫動(dòng)作去緩解恐懼，而回避成年人的現(xiàn)實(shí)困難。該療法治療的要點(diǎn)是揭露患者“幼年自我”的幼稚性和愚蠢性，要患者認(rèn)清他那盲目的、不符合正常人邏輯的恐懼情緒的本質(zhì)以及為解除這種幼年恐懼所采取的手段都是幼稚可笑的。讓病人“劃清界限”，盡可能站在“成年自我”的立場(chǎng)上放棄“幼年自我”所策劃的行動(dòng)[17]。3）森田療法被認(rèn)為是治療強(qiáng)迫癥的經(jīng)典療法，該方法的治療原則是順其自然，為所當(dāng)為。該方法認(rèn)為,強(qiáng)迫癥癥狀的存在是無法通過自己的意志克服的，只有坦然面對(duì)和接受，接受各種癥狀的出現(xiàn)，把心思放在應(yīng)該去做的事情上，在癥狀存在的同時(shí)以自然的態(tài)度去追求自己的生活目標(biāo)，這樣才能打破“思想矛盾”、阻斷焦慮的發(fā)生。張文忠等[18]研究顯示，森田療法對(duì)于強(qiáng)迫癥有明顯療效。4）厭惡療法是一種通過輕微的懲罰來抑制目標(biāo)行為癥狀，消除不良行為的治療方法。該理論認(rèn)為錯(cuò)誤的與病態(tài)的行為，是在生活經(jīng)歷中特別是心理創(chuàng)傷的體驗(yàn)中，通過學(xué)習(xí)或條件反射固定下來的。通過再學(xué)習(xí)、條件反射和強(qiáng)化手段，也能消除和糾正病態(tài)行為，建立起健康的行為。如當(dāng)來訪者的不良行為出現(xiàn)時(shí)，立即給與使其厭惡的刺激，使其產(chǎn)生厭惡感覺，從而停止不良行為。把令人厭惡的刺激與求治者的不良行為相結(jié)合，形成一種新的條件反射，以對(duì)抗原有的不良行為，進(jìn)而消除這種不良行為。5）精神分析治療，根據(jù)精神分析的理論，運(yùn)用精神分析的技術(shù)，對(duì)患者潛意識(shí)的心理沖突和不成熟的防御方式進(jìn)行理解和調(diào)整，達(dá)到緩解癥狀，促進(jìn)患者的人格成熟。在臨床上心理動(dòng)力學(xué)已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，特別是各種焦慮障礙。梁興等[19]的研究報(bào)道精神分析治療強(qiáng)迫癥療效顯著。6）催眠治療，是指催眠師誘導(dǎo)受試者進(jìn)入一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，在這種類似睡眠的意識(shí)狀態(tài)中，利用被催眠者的個(gè)人特點(diǎn)，通過暗示，打破患者已固定、僵化的模式，讓患者的思想能夠重新變得靈活，從而找出解決問題的方法。耿艷萌等[20]研究表明，強(qiáng)迫癥經(jīng)催眠療法治療，能顯著提高療效，Y-BOCS的減分率均顯著大于對(duì)照組。

總之，心理治療對(duì)強(qiáng)迫癥的有效性已被多數(shù)研究證實(shí)。其中認(rèn)知行為治療、認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法、精神分析治療等已被證實(shí)有良好的療效，其他各種療法也都有一定的療效。針對(duì)患者不同的個(gè)性特點(diǎn)選擇不同的心理治療方法，對(duì)強(qiáng)迫癥患者改善病情，提高生活質(zhì)量，會(huì)起到很重要的作用。目前，心理治療的應(yīng)用在中國并沒有廣泛開展，多數(shù)地方還局限在藥物治療上，期待中國的精神衛(wèi)生工作者們重視并開展心理治療工作，為更多的強(qiáng)迫癥患者帶來福音。

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R749.7

A

1008-4118（2014）01

2014-01-18

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.36

劉英（1974-）,女,現(xiàn)在菏澤市第三人民醫(yī)院工作。

楊世昌,yangshch2000@163.com.