圍術(shù)期低體溫的相關(guān)因素與護理對策※

李勇晉 趙輝

（河北省邢臺市人民醫(yī)院手術(shù)室，河北邢臺 054001）

圍術(shù)期低體溫是手術(shù)常見的并發(fā)癥。各種麻醉方式和藥物都影響體溫調(diào)節(jié)，手術(shù)室內(nèi)環(huán)境溫度較低，皮膚消毒、開放體腔及靜脈輸血、輸液等操作，使很多患者出現(xiàn)低體溫。低體溫可引起機體一系列并發(fā)癥，延長康復時間，應引起重視。維持術(shù)中體溫正常，對保證患者安全有重要意義。

1 低體溫的定義

約有50%～70%的外科手術(shù)患者發(fā)生圍術(shù)期低體溫，其發(fā)生率之高，是麻醉和外科常見的并發(fā)癥。36℃作為低體溫的判斷標準。我們將中心體溫36～34℃稱為輕度低體溫;34～32℃為中度低體溫;32℃以下為重度低體溫［1］。

2 低體溫發(fā)生的原因

2.1 年齡因素小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體溫隨室溫下降較明顯。發(fā)育旺盛的青春期，體溫控制不穩(wěn)定。老年人生理功能減退，血液循環(huán)慢，新陳代謝率低，機體產(chǎn)熱量減少，體溫調(diào)節(jié)能力較差，易出現(xiàn)術(shù)中低體溫。

2.2 環(huán)境因素手術(shù)間環(huán)境溫度的高低會直接對患者體溫造成不同程度的影響。室溫在21～22℃時，患者低體溫的發(fā)生率可高達75%～80%。這是由于皮膚與環(huán)境溫差過大，輻射、對流、散熱顯著增加，機體熱量丟失過多造成的。尤其層流手術(shù)間室內(nèi)空氣快速對流，加速了患者機體的散熱，使患者體溫下降更加明顯。

2.3 手術(shù)野暴露皮膚具有調(diào)節(jié)體溫的功能，完整的皮膚是天然的屏障。但手術(shù)切口破壞了皮膚的完整性，使體表暴露面積增大，手術(shù)時間長，手術(shù)切口大，胸腹腔臟器的暴露，使水分蒸發(fā)增加，成為了重要的散熱源。同時，酒精等消毒液消毒皮膚時，揮發(fā)帶走皮膚表層大量的熱能。據(jù)朱慧娟［2］研究，麻醉下的患者，手術(shù)視野長時間暴露，通過傳導、輻射、對流、蒸發(fā)形式使身體熱量散發(fā)，可降低0.6～1.7℃。

2.4 麻醉因素在全麻狀態(tài)下，外周血管擴張，代謝減慢，肌肉松弛，產(chǎn)熱減少，并且抑制自身體溫調(diào)節(jié)功能，使體熱重新分布，因此患者發(fā)生低體溫的幾率大大增加。氣管插管后，氣體不經(jīng)鼻腔上呼吸道的加溫加濕作用，低溫干燥的氣體直接進入肺內(nèi)，可使中心溫度下降約1～2℃［3］。

2.5 輸血輸液的影響手術(shù)過程中輸入大量溫度較低的液體，尤其是庫存血，起到“冷稀釋”的作用，增加機體額外熱量的消耗，明顯降低機體體溫。據(jù)報道，室溫下每輸入1 000 mL液體或者200 mL 4℃血液，可使體溫下降0.25～0.50℃［4］。

2.6 沖洗液的大量應用室溫下的沖洗液可以降低沖洗部位周圍溫度，局部的低溫可以通過血液循環(huán)使體溫再分布，最終導致核心溫度下降。需大量使用沖洗液的手術(shù)尤為明顯。大量沖洗可使手術(shù)敷料等物潮濕，使患者處于低溫環(huán)境，從而體溫下降。

3 圍術(shù)期低體溫對機體的危害

3.1 對心血管系統(tǒng)的影響低溫抑制竇性心律，減慢傳導，抑制心肌收縮力，使心輸出量減少，外周血管收縮，導致心肌缺血和心律失常。當體核溫度低于30℃時，可能會出現(xiàn)心房顫動;當體溫降至28℃以下時產(chǎn)生嚴重的心律失常如室性期前收縮、房性傳導阻滯等，嚴重者發(fā)生室性顫動，且在溫度上升前做電除顫，一般無效［5］。

3.2 對呼吸系統(tǒng)的影響溫度不同對呼吸系統(tǒng)的影響不同。輕度低溫興奮呼吸，使呼吸頻率增加。隨著溫度的下降，逐漸呈現(xiàn)出對呼吸的抑制作用，導致低氧血癥和高碳酸血癥，無效腔增大，支氣管內(nèi)纖毛活動功能下降，呼吸道內(nèi)黏液潴留，進一步導致呼吸道一系列并發(fā)癥。因此，低體溫患者復溫后出現(xiàn)肺膨脹不全和支氣管肺炎的幾率增加。當體溫降到24℃左右時自主呼吸停止［6］。

3.3 對凝血功能的影響低體溫作為一種全身性因素，影響凝血的各個方面。①可使紅細胞變形，影響正常凝血功能;②降低凝血酶活性;③釋放肝素樣物質(zhì)起到抗凝作用;④影響血小板的形態(tài)和功能;⑤低溫凝血反應中的酶反應速度，使血小板被隔離在肝臟和脾臟，有效減少循環(huán)血小板的數(shù)量。低體溫通過減少血小板激活因子的可用性而導致凝血異常。但低溫可引起血液濃縮、血紅細胞比容增加，體溫每降低1℃，血液黏滯度增加2%。因此，低溫手術(shù)期間應根據(jù)血小板的數(shù)量和具體情況應用止血和抗凝藥［7］。

3.4 對全身代謝的影響輕度低體溫患者，體溫調(diào)節(jié)功能尚屬正常，氧耗增加明顯。適度低溫可提高機體對缺氧的耐受力，降低細胞氧耗，對機體產(chǎn)生保護作用。隨著體溫的升高和下降，機體代謝率就會增加和減少。低溫還可通過靜脈淤血和局部氧供減少，使形成深靜脈血栓的幾率大大增加。另外，低溫還可使藥物在肝臟氧耗降低，減慢肌松藥、麻醉藥的代謝速度，中樞神經(jīng)系統(tǒng)延遲，延長麻醉藥的作用時間，從而影響患者蘇醒的時間，并增加呼吸抑制、嘔吐、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.5 增加切口感染率低體溫減慢血液循環(huán)，減少皮膚血供和氧供，抑制組織對氧的攝取，使污染很輕的傷口也易發(fā)生感染。而術(shù)前保暖可預防無菌手術(shù)患者切口感染，使切口感染率由14%降到5%［8］。輕度的低溫即可損害機體免疫功能，抑制中性粒細胞的氧化殺傷作用，減少多核白細胞向感染部位移動。

4 低體溫的處理

4.1 加強保暖措施皮膚是人體最大的散熱器官，故皮膚表面覆蓋保暖物品能有效減少熱量丟失。在運送途中有效的皮膚覆蓋可減少50%的皮膚散熱，因此在整個手術(shù)過程中就避免不必要的暴露。單層的隔離即可減少皮膚失熱30%，增加隔離層數(shù)也只能使熱量損失輕微減少。先進的循環(huán)水床墊、充氣加溫裝置、電熱毯等主動加溫裝置較傳統(tǒng)的被動的保溫設(shè)備，可更加有效的減少熱量喪失。

4.2 調(diào)節(jié)室溫手術(shù)室應具備良好的溫濕度調(diào)節(jié)設(shè)備，并應做到在患者入室前30 min開啟空調(diào)，使室溫維持在24～26℃，相對濕度在40%～60%之間，減少患者的蒸發(fā)散熱，預防低體溫的發(fā)生。為使患者和醫(yī)生都感覺舒適，應先給患者保暖后再降室溫，手術(shù)結(jié)束前再將室溫及時調(diào)高［9］。這種簡便易行的操作易被護理人員所忽視，應引起大家的注意。

4.3 液體加溫1 L冷晶體液使體溫下降0.25℃，500 mL庫存血液5～10 min內(nèi)輸入人體，會使體溫降低0.5～1.0℃。術(shù)中輸入預熱至37℃的液體可有效的預防體溫降低和熱量丟失，輸入液體可通過靜脈輸液管道接上電子加熱器，將溫度調(diào)節(jié)到37～40℃，但青霉素、維生素C等藥物不能加溫。輸血溫度要嚴格掌握，不能超過37℃，以免破壞血液成分，并保證血清鉀及游離血紅蛋白含量不增加。術(shù)中的輸血、輸液的加溫可顯著降低術(shù)中和術(shù)后低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生率。此外，體腔沖洗液可帶走大量熱量。沖洗體腔的液體應加熱，以40℃為宜［10］。

4.4 加強體溫監(jiān)測加強體溫監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)低體溫，是保證麻醉手術(shù)成功，降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一。通常醫(yī)務(wù)人員只注意到體溫是否升高，而對體溫下降未給予足夠的重視。采用合理安全的手段監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)低體溫的發(fā)生，積極采取保溫和復溫措施，但復溫速度不宜過快，保證充足的血容量和氧供，預防復溫性休克的發(fā)生，以達到對患者低體溫的早發(fā)現(xiàn)、早處理，防止低體溫并發(fā)癥的出現(xiàn)。在整個手術(shù)過程中，巡回護士要加強對患者皮膚溫度的觀察，對早期出現(xiàn)低體溫者要及時采取相應的護理手段，進行適當?shù)谋Ｅ?1］。

4.5 呼吸道的加溫用寒冷、干燥的空氣進行通氣時給呼吸道可帶走約10%的代謝熱量［12］。在氣管導管和呼吸回路間安置溫熱交換過濾器，對吸入氣體熱化，加熱吸入氧氣，預防呼吸道散熱，可減少深部溫度繼續(xù)下降。濕化器溫度為35～37℃，不可過高，防止呼吸道黏膜損傷。在全身麻醉患者中應用濕熱交換器（人工鼻）能保持呼吸道內(nèi)恒定溫度和濕度［13］。

手術(shù)室護理人員應重視對手術(shù)患者體溫的維持和保暖，保證患者安全，使患者順利度過圍術(shù)期。通過多種護理措施為患者提供一個恒定溫度的內(nèi)外環(huán)境，有效防止患者出現(xiàn)低體溫。保障患者安全，減患者痛苦和經(jīng)濟壓力，利于患者早日康復。同時提高了護理服務(wù)質(zhì)量，深化了護理內(nèi)涵。

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（本文編輯:李珊珊）