胰十二指腸切除術后并發(fā)胰瘺患者的腸內營養(yǎng)護理

汪妍妍，陳 娟

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚州225001)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭及壺腹部惡性腫瘤的經(jīng)典術式，手術時間長、切除范圍廣、創(chuàng)傷大、出血多，術后各種并發(fā)癥發(fā)生率為30% ～50%［1］。胰瘺一直是最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一。胰瘺的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范的治療護理及合理的腸內營養(yǎng)支持是防止其產生嚴重后果的關鍵。2012年1月至2013年6月，我們共收治15例胰十二指腸切除術后并發(fā)胰瘺的患者，在常規(guī)的治療護理基礎上給予合理的腸內營養(yǎng)支持護理，取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組15例，男6例，女9例;年齡48～73歲，平均63歲。壺腹部癌4例，胰頭癌7例，十二指腸乳頭癌4例。術前均經(jīng)B超、CT和(或)MRI檢查，還有經(jīng)ERCP檢查確診，術后由病理檢查所證實。胰瘺判斷標準:術后3 d腹腔引流液中淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶濃度的3倍，24 h引流量大于50 mL，持續(xù)7 d以上;放射學造影證實存在胰瘺。15例患者均證實為胰十二指腸切除術后并發(fā)胰瘺患者。

1.2 方法:本組患者均行胰十二指腸切除術，術前插胃管、留置導尿管，術中留置腹腔引流管、鼻腸管，將各引流管接菌引流袋固定好，并留置有腹腔雙套管。所有患者術后均接受常規(guī)的生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測、腸內營養(yǎng)支持及引流管護理等。15例術后并發(fā)胰瘺的患者均伴有不同程度的營養(yǎng)障礙，術后發(fā)生胰瘺的時間為術后4～7 d。

2 結果

本組患者術后20～25 d后胰液的引流量明顯減少，35～40 d后胰瘺痊愈，無死亡病例。

3 術后腸內營養(yǎng)支持方法

腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)作為胰十二指腸術后重要的營養(yǎng)方式，已被廣泛應用于臨床。本組胰瘺患者伴有一定程度的營養(yǎng)吸收障礙，主要是因胰液外瘺、蛋白丟失、長期消耗及禁食造成［2］。EN能提供足夠的熱量和氮源，促進蛋白質的合成，能盡快糾正機體的負氮平衡，減少術后高代謝反應引起機體能量貯備和瘦肉體組織喪失［3］，減少并發(fā)癥有重要意義。經(jīng)鼻腸管持續(xù)給予EN制劑可改善病人營養(yǎng)狀況，盡可能少的刺激胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，對促進胰瘺愈合有著重要作用。腸內營養(yǎng)制劑一般選擇短肽型制劑(百普利)104.6 KJ(25 kcal)/(kg/d)。術后2 d開始注入腸內營養(yǎng)液，為總需要量的1/2，術后3～4 d可增至全量［4］。并使用腸內營養(yǎng)泵，起始速度為(20～30)mL/h，以后每24 h增加20～30 mL/h，逐日遞增，最大速度為(100～125)mL/h。EN時非蛋白熱量為25～30 kcal/kg·d，氮量為0.2 ～0.24 g/kg·d，非蛋白熱量與氮量比為100 ～150 kcal。

4 腸內營養(yǎng)護理要點

4.1 心理護理:大多數(shù)患者對腸內營養(yǎng)有恐懼心理，尤其是經(jīng)鼻腸管腸內營養(yǎng)的患者，鼻部有不適感，容易產生抵觸心理。所以在實施腸內營養(yǎng)之前，護士應詳細解說腸內營養(yǎng)的作用、重要性及實施方法。并說明置鼻腸管是PD術后實施腸內營養(yǎng)的重要保證。告知患者及家屬的配合要點，并經(jīng)常與其溝通，使患者能樂觀積極地配合治療和護理［4］。

4.2 保證鼻腸管的在位和通暢:在位，就是留置并妥善固定鼻飼管是腸內營養(yǎng)順利進行的基礎，在進行各項護理操作時防止鼻腸管脫位，鼻腸管留置成功后在鼻腔處做好標記，記錄插管深度，以醫(yī)用膠布將鼻腸管固定于鼻尖處［5］。每班檢查鼻腸管外露長度，注意膠布有無滑脫、移動等。輸注暫停時，鼻腸管外露端用無菌紗布包裹，在耳垂處妥善固定，并要保持鼻腸管體外部分清潔。通暢，就是防止鼻腸管堵塞，遵守“三沖洗”原則，即輸注腸內營養(yǎng)液前后沖洗、注藥前后沖洗、輸注期間每4～6 h沖洗［6］。注意以下幾點:①每瓶營養(yǎng)液輸注前，要用30～50 mL溫開水或溫生理鹽水沖洗鼻腸管，輸注期間，也需要1次/(4～6)h沖洗鼻腸管，輸注后要用30～50 mL溫開水或溫生理鹽水30～50 mL脈沖式?jīng)_管，剩下1～2 mL時正壓封管［7］;②腸內營養(yǎng)液使用前搖勻，輸注過程中由于各種原因暫停輸注，需用30～50 mL溫開水或溫生理鹽水沖洗鼻腸管，防止腸內營養(yǎng)液長時間存留于導管內變質凝固而堵塞管道;③即使在停止輸注期間，也要常規(guī)1次/(4～6)h沖洗鼻腸管;④禁止經(jīng)鼻腸管輸入有渣流質或藥物;⑤如果鼻腸管堵塞，可嘗試反復低壓沖洗，切勿加壓沖洗導管，若仍堵塞可用胰酶和蘇打液反復沖洗。

4.3 防止EN過程中的細菌污染:由于腸內營養(yǎng)液含蛋白質和糖類等營養(yǎng)成分，是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，而且空腸內沒有胃酸的殺菌作用，因而對腸內營養(yǎng)液的細菌污染要特別注意，要按無菌操作進行，營養(yǎng)泵管24 h更換1次。每瓶腸內營養(yǎng)液(500 mL)懸掛輸注時間不超過8 h，腸內營養(yǎng)液開啟后立即使用，如暫不使用，需放置冰箱保存，并在24 h內使用。

4.4 掌握好輸注的“四度”:輸注腸內營養(yǎng)液時掌握好“四度”，即濃度 0.75 KJ/mL;溫度 37 ～40℃;速度≤120 mL/h;床頭抬高30°～45°［6］。EN液濃度和量的增加遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則，先增加量，后增加濃度，兩者不可同時增加。速度過快或溫度過低可使腸內滲透壓增高或刺激腸黏膜，使腸蠕動加快，造成腹瀉，輸注期間患者排便增加是普遍現(xiàn)象，但應控制在3次/d以內。

4.5 EN實施的監(jiān)測:行腸內營養(yǎng)的患者應每日檢查腹部，監(jiān)測腸鳴音的變化，嚴密觀察患者胃腸道反應，觀察大便的顏色、性狀及量，并注意其主訴。嚴密監(jiān)測患者水、電解質及血糖變化，準確記錄24 h出入量。若患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、營養(yǎng)液返流等情況，應立即暫停腸內營養(yǎng)液，及時向醫(yī)生提供患者相關病情記錄，護士協(xié)助醫(yī)生迅速查找原因并積極處理［4］。腹瀉者留標本作常規(guī)檢查及糞便培養(yǎng)。

4.6 并發(fā)癥的預防及護理:①腹脹，由于胰瘺所致腸道消化吸收功能障礙，易造成嘔吐、反流。腸內營養(yǎng)過程中，體位是防止反流、誤吸的重要因素。并采用小腸節(jié)律運動的方法進行輸注。②腹瀉，在腸內營養(yǎng)中的發(fā)生率為10% ～20%［4］。引起腹瀉的主要原因有腸內營養(yǎng)液的滲透壓過高、輸注速度過快、溫度過低、患者低蛋白血癥等。因此，腸內營養(yǎng)液開始輸注時速度宜慢，以20～30 mL/h為宜。合并低蛋白血癥者，通常使用50%濃度的能全力或百普力，但可適當增加腸內營養(yǎng)液的蛋白質含量。③誤吸，誤吸是腸內營養(yǎng)中最嚴重的并發(fā)癥。原因在于胃排空障礙，腸內營養(yǎng)液反流所致。Heyland等［8］通過33例患者的試驗得出，十二指腸或空腸喂養(yǎng)，可明顯降低胃食管反流和誤吸的發(fā)生。為預防誤吸我們應做到:妥善固定鼻腸管，防止鼻腸管移位導致誤吸;取半臥位或床頭抬高30°～45°，防止腸內營養(yǎng)液反流誤吸;及時監(jiān)測胃殘留量(1次/4 h)，若胃殘留量＞200 mL，可應用促胃腸動力藥物;注意觀察，若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出帶有營養(yǎng)液的痰液，應疑有誤吸的可能，應指導患者咳嗽，排出吸入物及分泌物，需要時吸痰。④水、電解質失衡、血糖紊亂等代謝并發(fā)癥，定期監(jiān)測電解質、血糖、體重的變化等，準確記錄24 h出入量。

5 小結

15例胰瘺患者通過規(guī)范化的治療、腸內營養(yǎng)的支持應用及良好的護理，術后35～40 d后胰瘺痊愈，充分說明了腸內營養(yǎng)的合理應用可促進病情的恢復，減少胰瘺所引起的更嚴重的并發(fā)癥，從而縮短住院時間，降低治療費用。同時，在腸內營養(yǎng)支持的過程中，鼓勵患者早期下床活動［9］，以促進瘦肉體的合成，使肌纖維變粗，增加體能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時還要加強腹腔雙套管的護理，提高護理人員的專業(yè)知識及技能，做好相應的?？谱o理，對保證腸內營養(yǎng)支持的療效具有重要意義，從而促進患者的全面康復。

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