660例肺結核的臨床診療研究

樊順軍，周高東，尚 鵬，孟 蕾

(1.陜西省旬陽縣醫(yī)院，陜西安康725700;2.陜西省旬陽縣蜀河鎮(zhèn)人口和計劃生育服務站，陜西安康725721;3.陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康725000;4.陜西省旬陽縣中醫(yī)院，陜西 安康725700)

對我院近8年收治的660例患者的診療情況進行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對肺結核的認識和重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院采用電子病歷管理系統(tǒng)，檢索2006年9月至2013年9月所有診斷為肺結核的病例，按照診斷標準和病歷資料內容完善情況篩選出660例，其中感染科331例，呼吸內科185例，兒科57例，胸外科27例。男性367例，女性293例，年齡3～82歲。農民232例，干部90例，工人121例，教師42例，其他175例。有原發(fā)性肺結核27例，血行播散型肺結核67例，繼發(fā)性肺結核274例，結核性胸膜炎132例，合并其他肺外結核35例，菌陰肺結核125例。

1.2 臨床表現(xiàn):肺結核的臨床表現(xiàn)與病灶類型，性質和范圍以及機體反應性有關。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，長期低熱，可伴有疲倦，盜汗，食欲下降，體重減輕。咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，一般咳嗽輕微，干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細菌感染時痰呈膿性，呼吸困難等。

1.3 診斷方法:根據病史和癥狀體征，結合影像學診斷，痰結核分枝桿菌檢查，纖維支氣管鏡檢查，結核菌素試驗，血沉等可診斷肺結核。

1.4 肺結核的診斷程序

1.4.1 可疑癥狀患者的篩選:236例活動性肺結核和167例痰涂片陽性肺結核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀包括:咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱，乏力，盜汗，月經不調或閉經，有肺結核接觸史。

1.4.2 是否肺結核:89例X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必需通過系統(tǒng)檢查，確定病變性質是結核性或其他性質。如一時難以確定，可經2周觀察后復查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結核變化不大。

1.4.3 有無活動性:診斷為肺結核后，應進一步明確有無活動性，若為肺結核病活動性必需給予治療。76例活動病變在胸片上表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。92例，胸片表現(xiàn)為鈣化，硬結或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動性肺結核。

1.4.4 是否排菌:確定活動性后，還要明確是否排菌，痰培養(yǎng)是確定傳染源的唯一方法，236例痰培養(yǎng)陽性。

1.5 治療方法:肺結核化學治療的原則是早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。118例初治涂陽肺結核患者使用2HRZE/4HR方案，95例采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案。331例初治涂陰采用2HRZ/4HR方案，37例采用2H3R3Z3/4H3R3方案。59例復治涂陽肺結核患者采用2HRZSE/4～6HR方案，20例采用2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3方案。配合對癥，支持等治療。

2 結果

213例初治涂陽肺結核患者，368例初治涂陰患者，79例復治涂陽患者，采用全程督導化療管理，正規(guī)抗結核后治愈。52例反復多量咯血，止血藥物不能控制，轉呼吸內科行介入栓塞止血手術后好轉。27例經正規(guī)抗結核9～12個月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶，厚壁空洞，合并慢性結核性膿胸，16例合并支氣管胸膜瘺轉胸外科行手術治療。14例肺毀損，支氣管結核官腔狹窄伴遠端不張或化膿癥，治療無效死亡。

3 討論

肺結核在本世紀仍然是嚴重危害人類健康的主要傳染病，是全球關注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一［1］。近年來，由于人口流動增加，耐藥結核增多及結核桿菌與艾滋病感染等原因，結核病在全球呈明顯上升趨勢。在我國結核病仍然是危害我國人民健康和生命的主要傳染病，疫情十分嚴重。因此提高對肺結核的重視和認識，盡可能做到早期正確診治是提高肺結核治愈率的關鍵［2］。

肺結核的病原菌為結核分枝桿菌，結核分枝桿菌屬于放線菌目，分支桿菌屬，細長而稍彎，兩端微鈍，無芽孢，無鞭毛，不能活動。該菌嚴格需氧，呈緩慢分枝生長。結核桿菌菌體含脂質，蛋白質和糖類。菌體成份賦予其抗酸性，多態(tài)性和抵抗力強等性的同時，也和誘導宿主免疫反應及導致結核病理變化等致病性相關［3］。

肺結核的傳染源是排菌的病人和動物，排菌的開放性肺結核患者是主要傳染源，以空氣傳播為主。普遍易感，嬰幼兒，青春期及老年人發(fā)病率較高，吸入肺泡的結核桿菌被吞噬細胞吞噬后可被殺滅。當結核桿菌數量多或毒力強時，可因其大量繁殖導致肺泡吞噬細胞溶解，破裂，釋放出的結核桿菌可再感染其他吞噬細胞。經吞噬細胞處理的結核桿菌特異性抗原傳遞給T淋巴細胞使之致敏，機體可產生兩種形式的免疫應答反應，即細胞介導的免疫反應和遲發(fā)型超敏反應，對結核病的發(fā)病，演變及轉歸起決定性作用［4］。

結核病的基本病理變化是炎性滲出，増生和干酪樣壞死。結核病的病理過程特點是破壞與修復常同時進行，故上述三種病理變化多同時存在，也可以以某一種變化為主，而且可以相互轉化。這主要取決于結核分枝桿菌的感染量，毒力大小以及機體的抵抗力和變態(tài)反應狀態(tài)。結核病的治療主要包括抗結核化療藥物治療，對癥治療和手術治療，其中化療是治療和控制疾病，防止傳播的主要手段?？菇Y核化學治療問世前，結核病的病理轉歸特點為吸收愈合十分緩慢，多反復變化和播散。采用化學治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小干酪樣病變在化學治療下可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結灶。未經化學治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結核分枝桿菌的液化物可經支氣管播散到對側肺或同側肺其他部位引起新病灶，經化療后干酪樣病變中的大量結核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化［5］。

加強本病防治知識宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽性肺結核病人。直接督導下短程化療，是控制本病的關鍵。全程督導化療可以提高治療依從性，保證規(guī)律用藥，因而能夠顯著提高治愈率，降低復發(fā)率并減少死亡，能夠使患病率快速下降并減少多耐藥病例的發(fā)生。

［1］ 楊榮霞，周高東，李甲雙.霧化吸入治療小兒肺結核并喘息的療效觀察［J］.內蒙古中醫(yī)藥雜志，2009，4(28):69 －70.

［2］ 葉本功，李濤，周高東，等.抗結核藥物保留灌腸治療腸結核臨床療效觀察［J］.海南醫(yī)學院學報，2010，3(16):325 －327.

［3］ 徐花，周高東，劉耀文.結核性胸膜炎的臨床觀察［J］.中國醫(yī)師雜志，2008，12(4):328.

［4］ 楊紹基，任紅.傳染病學［M］.7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:210－218.

［5］ 陸再英，終南山.內科學［M］.7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:43－59.