論治冠心病不可忽視肝胃的作用*

河北省平山縣人民醫(yī)院中醫(yī)科

康慧君 蘆劍峰△ 賈云芳△△ 侯仙明△△ 李軍輝△△△(石家莊050400)

冠心病是目前臨床常見病，在疾病排行榜中名列首位，因此對(duì)本病病因病機(jī)的研究及治療方法的探討極其重要。冠心病與中醫(yī)胸痹、心痛在癥狀表現(xiàn)上具有相似性，常進(jìn)行對(duì)等探討。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在冠心病的治療中取得了一定的效果，但相對(duì)于中醫(yī)藥的臨床療效仍有一定的差距。中醫(yī)學(xué)對(duì)胸痹、心痛治療，不論從治療原則還是具體藥物上均積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》以“寒”立論，強(qiáng)調(diào)寒凝血瘀是引發(fā)本病的關(guān)鍵，致仲景則進(jìn)一步在瘀的基礎(chǔ)上提出了痰的重要性，并提供了多首有效的治療方劑，至今仍廣泛應(yīng)用于臨床。雖然不同時(shí)期醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)略有差異，但均未脫離痰瘀為其主要病因病機(jī)的觀點(diǎn)。故治療方藥多從痰、瘀論治。中醫(yī)對(duì)藥物的應(yīng)用不僅涉及功效主治，還要參合性味歸經(jīng)，尤其是歸經(jīng)，涉及藥物的治療作用部位，直接影響藥物的療效。眾所周知，具有活血化瘀、祛痰作用的藥物極多，那么哪些藥適合于冠心病的治療，哪些不適合。這實(shí)質(zhì)上就是歸經(jīng)問題，即作用部位的選擇問題。此問題又引出了一個(gè)極易被人忽視的問題，即冠心病的病位在哪里?當(dāng)然，大多數(shù)人答出病位自然在心，但依據(jù)我們對(duì)大量古籍文獻(xiàn)及醫(yī)案的認(rèn)真疏理，認(rèn)為病位在心的認(rèn)識(shí)并不全面，準(zhǔn)確講還應(yīng)涉及肝胃。對(duì)此問題的理解可借鑒對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)，一般人均認(rèn)為咳嗽的病位在肺，但《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。即肺是直接反應(yīng)病變的臟器，而咳嗽的發(fā)生不僅是肺的問題，多是受其他臟器的影響。同樣冠心病的發(fā)生直接反應(yīng)在心上，但密切相關(guān)的還有肝胃。下面先從大量醫(yī)案報(bào)道中隨機(jī)選取兩則醫(yī)案以為例證。

病案1［2］65歲女性患者，3年中反復(fù)發(fā)作心前區(qū)疼痛，加重3天?？淘\心前區(qū)隱痛、心煩、心悸、夜寐不佳，每于情緒不寧時(shí)加重，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低0.075 mv，且T波低平。方選一貫煎合丹參飲加減。處方如下:黃芪30 g，酸棗仁20 g，枸杞子、沙參、郁金、麥冬各15 g，當(dāng)歸、生地黃、丹參各12 g，砂仁9 g(后下)，大棗10 g。水煎服，每天l劑。服用7劑后，患者心前區(qū)隱痛緩解，夜寐改善，效不更方，續(xù)進(jìn)14劑，經(jīng)心電圖復(fù)查顯示正常。后隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

病案2［2］68歲男性患者，于2001年3月11日就診。冠心病已斷續(xù)發(fā)作3年余，病人自行常服復(fù)方丹參片、冠心蘇合丸等藥物，只能取效于一時(shí)。近日胸部悶痛頻繁發(fā)作，伴心悸乏力，胃脘脹滿，納差，惡心欲吐，口唇紫黯，舌質(zhì)青紫，體胖大，邊有齒痕、瘀斑，舌苔白膩，脈沉澀。西醫(yī)診斷為冠心病;中醫(yī)診斷為胸痹，屬脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻，氣血瘀滯，心脈痹阻證。治法為宣痹通陽，溫化痰濁，以瓜蔞薤白白酒湯化裁:黃芪30 g，丹參20 g，瓜蔞15 g，薤白12 g，生山楂15 g，黨參12 g，陳皮10 g，赤芍、紅花各12 g，川芎15 g，生蒲黃、郁金各12 g，木香10 g。水煎服，日1劑。3劑后，不但胸部悶痛減輕，而且其他癥狀均得到了緩解，故于上方基礎(chǔ)上稍有增減，繼進(jìn)30劑，諸癥俱失。囑其停藥，改服人參健脾丸與速效救心丸以鞏固療效，后經(jīng)長期追訪未復(fù)發(fā)。

上述兩個(gè)病案從作者示案目的看，病案1強(qiáng)調(diào)治心當(dāng)重肝，病案2強(qiáng)調(diào)治心當(dāng)重胃，實(shí)則兩案對(duì)冠心病的治療均從心肝胃角度出發(fā)遣方用藥，只是案1偏重于心肝、案2偏重于心胃。對(duì)于冠心病應(yīng)心肝胃同治的想法不但能從臨床醫(yī)案中反映出來，也能從方藥歸經(jīng)等角度進(jìn)行分析。下面對(duì)冠心病中肝胃與心的關(guān)系進(jìn)行簡析。

1 心與肝

心肝關(guān)系極其密切，從中醫(yī)理論分析，二者在血行方面具有協(xié)同作用，故在冠心病的治療中不可忽視二者的重要關(guān)系。已故著名中醫(yī)臨床家郭士魁先生創(chuàng)制的冠心2號(hào)方 (丹參、赤芍、紅花、川芎、降香等)在10多家醫(yī)院經(jīng)數(shù)以千計(jì)的病人運(yùn)用，成效卓著，有效率達(dá)80%以上，被稱為治療冠心病的有效良方。從其組方主旨來看，活血化瘀是主要治法，各藥相伍重點(diǎn)在于改善血流狀態(tài)，最大限度地恢復(fù)心肌供氧，解除胸悶胸痛等癥狀，因此活血化瘀類藥物已成為目前冠心病治療中的主要手段。從中醫(yī)理論角度來看，心主行血、肝主疏泄及藏血，二者在功能上均與血行密切相關(guān)，心是血液運(yùn)行的主動(dòng)力，而肝的疏泄作用通過調(diào)暢氣機(jī)，以助心行血。同時(shí)肝的藏血作用還有助于防止出血，故除心外，肝對(duì)血行起著至關(guān)重要的作用。除了從臟腑功能角度可闡釋心肝密切關(guān)系外，還可通過分析藥物歸經(jīng)，整理活血類藥的歸經(jīng)數(shù)據(jù)窺視肝在行血中的重要作用。經(jīng)過對(duì)現(xiàn)行中藥學(xué)教材中活血類中藥統(tǒng)計(jì)得出了以下結(jié)論:33味活血化瘀藥中有31味藥物入肝經(jīng)，13味藥物入心經(jīng)和心包經(jīng)，破血藥全部入肝經(jīng)，甚至水蛭、虻蟲藥力更峻猛的蟲類藥物也只入肝經(jīng)。上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)說明，在實(shí)際治血上，藥物重點(diǎn)作用于肝，通過對(duì)肝的調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)對(duì)血的調(diào)控作用。綜上可見中醫(yī)“治血”重在“調(diào)肝”，而郭士魁先生的經(jīng)驗(yàn)已證實(shí)治心必須治血，故欲治心必先調(diào)肝。而調(diào)肝之法，則須全面考慮肝的功能特點(diǎn)。首先肝藏血，可控制血行，另外肝主疏泄，促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢，有利于血行，故治肝既要注重活血化瘀，甚到破血逐瘀，又要注重調(diào)和肝氣。唐容川在《血證論》中指出肝木之氣沖和條達(dá)，而不受遏郁，則血脈才得調(diào)暢。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中則更加明確地指出肝具有貫通陰陽，統(tǒng)攝氣血，掌握升降樞機(jī)的作用。據(jù)上述認(rèn)識(shí)可知治血必治肝，治肝當(dāng)兼顧氣血。而調(diào)氣不單在于行氣，更重要地是順應(yīng)肝的升降之性，使氣能周旋于全身，而無滯礙。故肝在人體氣血運(yùn)行中起到了至關(guān)重要的作用，說明心與肝關(guān)系密切。［3］

2 心與胃

除了心與肝關(guān)系密切外，在冠心病的治療中不可忽視心胃關(guān)系。具體分析二者關(guān)系之前，須先探討一個(gè)重要問題，即胃在此指什么，或者說其外延與內(nèi)涵是什么? “胃”，如單從教材角度出發(fā)，其僅指六臟之一的胃腑，具有受盛及腐熟水谷的作用，而在實(shí)際臨床應(yīng)用中“胃”并非單指胃腑本身，而是對(duì)脾、胃、大腸、小腸諸臟腑的一個(gè)概括。針對(duì)消化功能而言必須依賴脾胃協(xié)同才完成，缺一不可，因此二者不可分割，具有功能上的統(tǒng)一性。另外足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)將二者緊密相連，并將脾胃聯(lián)系起來，加強(qiáng)了二者的功能統(tǒng)一性，同時(shí)這種經(jīng)絡(luò)聯(lián)系也形成了結(jié)構(gòu)上的一體性，突出了中醫(yī)整體觀思想。對(duì)于胃與大小腸的關(guān)系，自《內(nèi)經(jīng)》以降，歷代醫(yī)家均有明確論述，強(qiáng)調(diào)了它們之間的一體性關(guān)系。如《靈樞·本輸》明確指出大腸、小腸均屬于胃。《東垣十書》指出大腸、小腸二者皆統(tǒng)于胃。葉天士亦胃腸并提。現(xiàn)代醫(yī)家陳亦人教授認(rèn)為胃包括大腸在內(nèi)。綜前所述，對(duì)于胃而言，其概念的內(nèi)涵為胃腑本身，其外延則包括脾和大、小腸。［4］另外， 《靈樞·經(jīng)別》指出足陽明經(jīng)的經(jīng)別入于腹里，屬胃，散之脾。并且胃經(jīng)與大腸經(jīng)直接相連，因此胃可為紐帶，統(tǒng)攝脾、大腸、小腸。故探討心與胃的關(guān)系，實(shí)際上應(yīng)包脾與大、小腸。當(dāng)然這種探討的目的在于方便后面從歸經(jīng)角度分析心胃關(guān)系。冠心病屬中醫(yī)胸痹、心痛范疇，經(jīng)對(duì)《金匱要略》治療胸痹的方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn):代表性方劑共10首，其中6首使用了下氣除痰導(dǎo)滯之品，如橘皮、厚樸、栝蔞、薤白、枳實(shí)等，通過方義可以看出其在治療中重在調(diào)胃。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn):10方用藥共23味，有20味歸脾、胃、大腸經(jīng)，而歸心經(jīng)的只有7味。綜上可知張仲景認(rèn)為本病“調(diào)胃”才是治療重點(diǎn)。這些統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)明確了心胃的密切關(guān)系。

另外從臟腑功能角度分析，也可印證肝胃在本病治療中具有不可忽視的作用。冠心病雖然病位在心，然而實(shí)際病位在血、脈。雖然心主血脈，血依賴于心氣的推動(dòng)才能正常循行于脈中。但肝主升、主動(dòng)，亦是血液正常循行的重要保障。若肝氣虛、滯，升、動(dòng)失司，必然出現(xiàn)氣機(jī)不暢，血行障礙或津行受阻，為痰、為瘀，閉阻心脈，導(dǎo)致心痛。另外胃為氣機(jī)升降之樞，又為生痰之源，若胃氣滯亦可生痰、生瘀。氣滯、血瘀、痰濁是本病的主要致病因素，其形成與肝胃密切相關(guān)，因此肝胃在冠心病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用。

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人民生活水平的提高，內(nèi)傷七情、飲食失常已成為冠心病在內(nèi)諸多疾病的主要致病因素，而肝、胃與情志、飲食均密切相關(guān)。情志、飲食失常，可導(dǎo)致肝胃升降失宜，氣機(jī)滯澀，致痰瘀形。痰濁、血瘀相并壅塞脈道，致不通而痛，成為冠心病發(fā)生的主要病因病機(jī)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“必伏其所主，而先其所因。”故治療本病當(dāng)心肝胃同調(diào)。既應(yīng)伏其主 (心)，又要治其因(肝胃)。明確了心病的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)臟腑，才能在臨床上有的放矢地采取相應(yīng)措施進(jìn)行治療。

［1］賀敬波.從肝論治冠心病2則 ［J］.新中醫(yī)，2002，34(6):58

［2］高潔，王秀珍.心胃同治法臨證一得 ［J］.山東中醫(yī)雜志，2003，22(6):376-377

［3］張瑞珍，賈云芳，侯仙明.以歸經(jīng)理論為切入點(diǎn)探討冠心病治療中心肝關(guān)系［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，27(4):9-10

［4］蔣洪耀.“心胃同治”之我見 ［J］.國醫(yī)論壇，2004，19(5):10-12