椎弓根釘內(nèi)固定加骨水泥灌注椎體成形治療外傷性胸腰椎骨折的臨床護理

耿麗瑩

·護理研究·

椎弓根釘內(nèi)固定加骨水泥灌注椎體成形治療外傷性胸腰椎骨折的臨床護理

耿麗瑩

椎體成形；胸腰椎骨折；圍手術(shù)期護理；康復(fù)訓(xùn)練

2010年5月至2013年11月我們對33例外傷性胸腰椎骨折患者采用椎弓根釘內(nèi)固定加骨水泥灌注椎體成形術(shù)進行治療，并進行合理周密的圍手術(shù)期整體化護理，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組33例中，男24例，女9例；年齡30～56歲；完全性截癱20例，不完全性截癱13例；外傷原因為高處跌落傷16例，直接暴力砸傷3例，交通傷14例。所有患者均經(jīng)CT或MRI確診。

1.2 方法 我們設(shè)計后路椎弓根釘內(nèi)固定，經(jīng)患椎一側(cè)椎弓根穿刺椎體成形三柱重建或二柱重建。掌握好骨水泥注入的時機及注入量，選擇面團期推注，一般胸椎推注不超過3 ml，腰椎不超過5 ml。 圍手術(shù)期行整體化護理指導(dǎo)，包括術(shù)前的心理護理，健康教育，術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護理，康復(fù)訓(xùn)練等護理措施。

2 結(jié)果

8例完全性截癱患者神經(jīng)功能未恢復(fù)外，其余25例患者均部分恢復(fù)或完全恢復(fù)，均未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理：患者多為意外事故，毫無思想準備，且懷疑手術(shù)的安全性、有效性，出現(xiàn)恐懼和焦慮的心理問題尤為突出[1]。針對這些心理變化應(yīng)加以寬慰，鼓勵，多與患者溝通，取得患者的信任，讓患者盡快適應(yīng)環(huán)境的變化和自己的醫(yī)生、責任護士，并介紹成功病例增加患者的自信心，讓患者明白手術(shù)的目的是恢復(fù)脊柱的正常解剖序列，對脊髓進行有效的減壓及對脊柱進行可靠的融合與穩(wěn)定[2]，解除患者的心理負擔，最大限度的配合治療和護理，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準備：入院后檢查全身皮膚情況，尤其是骶尾部皮膚是否完整，并交接班，建立壓瘡登記表，定時定時翻身叩背，嚴防壓瘡的發(fā)生。做好各項生命體征的監(jiān)測，觀察雙下肢肌力、感覺運動情況；完善術(shù)前準備，常規(guī)化驗、遵醫(yī)囑留置尿管、心電圖和胸片檢查；指導(dǎo)患者床上大便和翻身的方法；告知患者術(shù)前備皮禁食水的意義；術(shù)前遵醫(yī)囑行皮試，術(shù)前30 min靜點抗生素，嚴密觀察用藥反應(yīng);將病歷、X線片、CT 片、MRI 片等術(shù)中用物用藥隨同患者一起送往手術(shù)室。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 基礎(chǔ)護理：護理時動作應(yīng)輕柔，晚間護理調(diào)暗燈光，必要時放下窗簾，營造安靜的環(huán)境，讓患者充分休息，噪音可刺激交感神經(jīng)，使患者心率增快，血壓升高，疼痛加劇及影響睡眠[3]。

3.2.2 密切觀察病情變化：因骨折椎體內(nèi)灌注骨水泥過程中會產(chǎn)生70～80℃的高溫，并且有一定的壓力，對局部生理會產(chǎn)生一定影響，所以術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病情變化，吸氧2 L/min，及時記錄心電變化和生命體征的變化，有異常及時報告醫(yī)生；術(shù)后 72 h應(yīng)嚴密觀察雙下肢感覺運動及括約肌功能，并與術(shù)前做比較，做好護理記錄；術(shù)后24～48 h內(nèi)注意觀察有無腹脹，指導(dǎo)患者不要進食產(chǎn)氣食物，嚴重腹脹時酌情禁飲水、牛奶，行腹部熱敷或腹部環(huán)形按摩、針刺方法。如果沒有腹脹，可進軟食至普食。

3.2.3 重視體位護理：手術(shù)均為硬膜外麻醉，術(shù)后回病房須去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸而引起窒息。注意觀察患者的意識狀態(tài)的變化，術(shù)后第1天盡量少搬動，如需翻身，呈軸線翻身。術(shù)后絕對臥床2周，可鋪墊氣墊床，定時更換臥位，予平臥、側(cè)臥、俯臥位交替進行。平臥時背部兩側(cè)需墊軟枕，使脊柱部位懸空;側(cè)臥時身體與床面呈90°角，胸前抱軟枕，下腿伸直，上腿屈曲，兩腿間用軟枕墊與同側(cè)髖部抬高或略低，增加舒適感;俯臥位時，頭面部、胸肩部、髖部均放置軟枕[4，5]。

3.2.4 切口及引流管的護理：觀察敷料是否干燥，一旦被血液浸透，要及時更換。患者術(shù)后一般放置引流管1～2根，為防止切口積血形成血腫，防止感染，根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)節(jié)負壓，保持引流管通暢，每2小時擠壓引流管1次，避免受壓扭曲，打折或滑脫，切忌引流物逆流，翻身時妥善固定引流管防止脫出，準確記錄引流液的性質(zhì)、量和顏色，一般術(shù)后2～4 d引流量<10～15 ml且色淡即可考慮拔出引流管。

3.2.5 疼痛護理：一般情況下患者疼痛立即緩解，但有3例患者疼痛比術(shù)前加重， 給予解熱鎮(zhèn)痛藥及抗生素應(yīng)用2～5 d癥狀有效緩解，分析原因可能為骨水泥外漏后刺激相應(yīng)神經(jīng)根引起的反應(yīng)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1 預(yù)防壓瘡：建立壓瘡評估表，根據(jù)壓瘡系數(shù)評估患者，按需軸線翻身叩背，避免腰部扭曲，側(cè)臥時腰背部墊軟枕，平臥時雙下肢抬高20～30°，骨突出給予透明貼保護。

3.3.2 預(yù)防尿路感染：每日行尿管護理2次/d，進行夾閉尿管訓(xùn)練，每2～4小時開放1次，留置尿管超過3 d的，每日用0.9%氯化鈉溶液250 ml+慶大霉素8萬U行膀胱沖洗1～2次，每日在無菌操作下更換尿袋，爭取早日拔除尿管，鼓勵患者多飲水2 500～3 000 ml。

3.3.3 預(yù)防墜積性肺炎：鼓勵患者深呼吸，練習吹氣球，翻身叩背，若分泌物較多不易咳出，遵醫(yī)囑行霧化吸入。

3.3.4 防止燙傷和凍傷：截癱患者由于肢體感覺消退或喪失，使用熱水袋或冰袋時注意水溫，及時觀察。

3.3.5 預(yù)防便秘：指導(dǎo)患者在早晨無論有無便意都應(yīng)用力做排便動作，反復(fù)多次，反射性引起蠕動，使患者形成規(guī)律性排便。必要時口服通便靈、番瀉葉沖服、開塞露入肛和灌腸[6]。

3.4 功能鍛煉 由于骨折椎體進行了骨水泥灌注、椎弓根釘加強固定，骨折部位穩(wěn)定性較好，為了防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)強直。術(shù)后當日即可指導(dǎo)其行直腿抬高、曲髖被動運動，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)運動，逐漸變主動直腿抬高，以45°為宜。鼓勵患者主動功能鍛煉[7]， 恢復(fù)肌力：股四頭肌等長收縮鍛煉、擴胸運動、吹氣球增加肺活量。雙足可用護足架保護以防足下垂。術(shù)后晚期可在床上挺胸、背伸、俯臥撐，五點支撐法，三點支撐法等背肌練習?？祻?fù)期間可輔以針灸、電療及高壓氧治療[8]。

近年來胸腰椎骨折發(fā)病率呈明顯上升趨勢。胸腰椎骨折導(dǎo)致人體軀干負重功能的部分或全部喪失,使功能活動嚴重障礙,合并神經(jīng)損傷者,可致下肢不全甚至癱瘓，故病情較重，需應(yīng)用手術(shù)治療，對于臨床護理要求較高[9]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法內(nèi)固定雖能完成椎管減壓及部分固定，但三柱的穩(wěn)定性的重建很難做到。為解決三柱的穩(wěn)定性、前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長及并發(fā)癥多的缺點，我們采用椎弓根釘內(nèi)固定加骨水泥灌注椎體成形治療外傷性胸腰椎骨折，是近幾年開展的有發(fā)展前途的治療方法，此治療方法縮短了患者術(shù)后臥床時間，有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生，又減輕了護理工作量。本組33例患者采用椎弓根釘內(nèi)固定加骨水泥灌注椎體成形術(shù)治療，通過為患者合理周密的圍手術(shù)期整體化護理實踐，為患者制定康復(fù)訓(xùn)練方案，使患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)，獲得了最大程度的功能恢復(fù)，生活質(zhì)量有了很大的提高。同時，胸腰椎骨折是一種需要較長時間康復(fù)的疾病，出院后常因照護不周、活動不當而出現(xiàn)各種并發(fā)癥，從而增加患者痛苦，加重心理負擔和經(jīng)濟壓力。通過醫(yī)護人員定期行家庭訪視護理干預(yù)，不但促進了患者康復(fù)，而且使患者遵醫(yī)行為不斷增強，生活質(zhì)量得到極大提高[10]。綜上所述，在護理中要針對患者的不同情況綜合運用各種護理措施，進行合理周密的圍手術(shù)期整體化護理，并積極做好家庭訪視，是減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者功能恢復(fù)，保證手術(shù)效果的前提和關(guān)鍵。

1 余莉，李紅艷，郭紅娜． 經(jīng)皮椎弓根釘棒加椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折的護理．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19：380-381．

2 鄧幼文，呂國華，王冰．陳舊性腰椎骨折的手術(shù)治療．中國脊柱脊髓雜志，2005，15：271-274．

3 陳茂艷，唐碩，張莉萍.胸腰椎骨折AF釘系統(tǒng)內(nèi)固定圍手術(shù)期護理．西南軍醫(yī)，2011,13：347-248.

4 劉紅娟，李娟． AF系統(tǒng)復(fù)位固定加植骨治療胸腰椎骨折的護理．護理學(xué)雜志，2005，20：23-24．

5 王桂珍，李紅．舒適護理在脊柱外科的應(yīng)用．中國實用護理雜志，2004，20：33-34．

6 許芬．AF系統(tǒng)治療胸腰椎骨折124例護理體會．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29：725．

7 周謀望，陳亞平，葛杰，等主編．骨關(guān)節(jié)損傷與疾?。?版．北京：清華大學(xué)出版社，2007.129．

8 羅菊英，趙正據(jù)，曹群英.外傷性胸腰椎骨折的圍手術(shù)期護理．咸寧學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，23：165-166.

9 郭林，夏曉燕，任雪萍.有限減壓相鄰節(jié)段植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折43 例圍術(shù)期護理．齊魯護理雜志，2008，14：54-55.

10 陳少群，江正康，李雪英，等.家庭訪視護理干預(yù)對提高胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量的探討．護理學(xué)報，2009,12(7B)：1-3.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.07.075

054000 河北省邢臺市第三醫(yī)院

R 473.6

A

1002-7386(2014)07-1118-02

2013-11-14)