嬰兒?jiǎn)苣题赖募本茸o(hù)理

李宗慧，楊云霞，范佳嘉，李萍，何麗莉

(四川省婦幼保健院急診科，四川 成都 610045)

嬰兒?jiǎn)苣题赖募本茸o(hù)理

李宗慧，楊云霞，范佳嘉，李萍，何麗莉

(四川省婦幼保健院急診科，四川 成都 610045)

嬰兒?jiǎn)苣蹋烩?；急救護(hù)理

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2014.19.1167

嬰兒消化道生理結(jié)構(gòu)特殊易發(fā)生嗆奶，又由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，咳嗽等反射很弱，不能把嗆入氣道的奶汁咯出，導(dǎo)致氣道機(jī)械性阻塞發(fā)生窒息缺氧，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致嬰兒猝死。爭(zhēng)分奪秒的搶救是嗆奶猝死兒心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵，每一項(xiàng)急救措施都要體現(xiàn)出急救護(hù)理的時(shí)效性，為進(jìn)一步的腦復(fù)蘇爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。本文總結(jié)我科近年來(lái)急診搶救的54例嬰兒?jiǎn)苣题阑純旱呐R床診治資料，現(xiàn)將急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月至2013年12月我科搶救嬰兒?jiǎn)苣题阑純?4例，其中男性32例，女性22例；年齡最小7 d，最大12個(gè)月；臨床表現(xiàn)為無(wú)反應(yīng)，無(wú)呼吸，無(wú)大動(dòng)脈搏動(dòng)，瞳孔散大無(wú)對(duì)光反射，顏面口唇發(fā)紺，兩眼上翻，鼻孔和嘴角有時(shí)可見(jiàn)奶液流出，四肢涼，肌張力低或陣陣抽動(dòng)。

1.2 急救護(hù)理

1.2.1 快速識(shí)別嗆奶猝死兒，30 s內(nèi)入兒童搶救室分診護(hù)士運(yùn)用兒科評(píng)估三角[1]快速評(píng)估患兒的外表，呼吸和循環(huán)，聽(tīng)家長(zhǎng)簡(jiǎn)述病史，迅速識(shí)別嗆奶猝死患兒，立即平抱患兒，使其頭偏一側(cè)，頭部稍低于軀干，入兒童搶救室開(kāi)始搶救。

1.2.2 暢通呼吸道，2 min內(nèi)保證有效通氣將患兒平臥，頭偏一側(cè)，迅速用大口徑吸痰管(12#～14#)經(jīng)口腔吸出口咽部的奶汁，＜15 s；醫(yī)生行氣管插管，在喉鏡暴露口腔及聲門(mén)時(shí)護(hù)士進(jìn)行快速氣道內(nèi)吸引3～5 s，更換6#～8#吸痰管在醫(yī)生插管成功后再次快速進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引3～5 s；將氣囊活瓣面罩連接氧源，調(diào)氧流量10～15 L/min，待氣管插管成功后立即與導(dǎo)管連接行正壓通氣(新生兒40次/min，嬰兒20次/min)；觀察正壓通氣時(shí)患兒雙側(cè)胸廓起伏一致，聽(tīng)診胸廓兩側(cè)呼吸音清晰對(duì)稱，示插管成功，通氣良好。醫(yī)生調(diào)試呼吸機(jī)參數(shù)后，連接呼吸機(jī)行機(jī)械控制通氣。在呼吸機(jī)控制通氣期間，要維持氣道開(kāi)放，保證足夠的通氣，隨時(shí)觀察氣管導(dǎo)管有無(wú)移位，口鼻咽部、氣管導(dǎo)管內(nèi)有無(wú)分泌物，及時(shí)進(jìn)行短時(shí)快速(3～5 s)低負(fù)壓(＜100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)的吸引。

1.2.3 持續(xù)胸外心臟按壓患兒進(jìn)入搶救室，護(hù)士觸摸嬰兒上臂內(nèi)側(cè)肘部和肩部之間的肱動(dòng)脈或腹股溝區(qū)的股動(dòng)脈搏動(dòng)5～10 s(不選用觸摸頸動(dòng)脈，因?yàn)閶雰侯i部短而胖不易觸摸，而且會(huì)影響氣道開(kāi)放和通氣操作)，再次確定不能捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)后立即進(jìn)行雙手環(huán)抱法胸外心臟按壓，如操作者手小不能環(huán)抱患兒胸廓，可采用兩指按壓法。新生兒則用聽(tīng)診器數(shù)心率5～10 s，若心率＜60次/min[2]，立即行胸外心臟按壓。按壓必須與球囊正壓通氣協(xié)調(diào)，按壓與通氣之比為3∶1(新生兒)或15∶2(嬰兒)，按壓深度為胸廓前后徑的1/3，嬰兒約4 cm，使用呼吸機(jī)控制通氣后，保證按壓頻率＞100次/min。5個(gè)循環(huán)的胸外按壓與人工通氣后(約為2 min)，對(duì)患兒進(jìn)行再評(píng)估，判斷脈搏恢復(fù)情況，當(dāng)心率升高至≥60次/min時(shí)，則停止按壓。

1.2.4 90s內(nèi)建立外周靜脈通道，否則要2 min內(nèi)建立起骨髓腔輸液通路猝死患兒血液循環(huán)差，為了保證藥物的治療效果，又不影響心肺復(fù)蘇操作，護(hù)士應(yīng)首選肘部的正中靜脈、頭靜脈和貫要靜脈建立輸液通道。反復(fù)靜脈穿刺3次失敗或90 s內(nèi)未能穿刺成功者[3]，配合醫(yī)生立即行脛骨骨髓穿刺，建立骨髓腔輸液通路。骨髓腔輸液僅能臨時(shí)代替靜脈輸液，時(shí)間應(yīng)限制在數(shù)小時(shí)內(nèi)，待血液循環(huán)改善，外周靜脈通路建立后及早拔除骨髓腔輸液通路。

1.2.5 多途徑用藥，保證用藥效果和安全在靜脈和骨髓腔輸液通路未建立前，鹽酸腎上腺素、阿托品、納洛酮、利多卡因可經(jīng)氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥時(shí)，暫停胸外心臟按壓，藥物用0.5～1.0 ml生理鹽水稀釋和沖洗，然后做3次左右的正壓通氣，讓藥物均勻分布，最終進(jìn)入遠(yuǎn)端支氣管樹(shù)，給藥后再繼續(xù)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。大部分藥物和復(fù)蘇液體包括血液都可以通過(guò)骨髓腔輸入，護(hù)士要5～10 min觀察穿刺部位有無(wú)腫脹滲漏，有滲漏時(shí)要及時(shí)拔除骨髓穿刺針，拔針后要用手加壓壓迫穿刺部位5 min以上，再用無(wú)菌敷料加壓包扎。嬰兒搶救藥物的劑量濃度要準(zhǔn)確計(jì)算稀釋和抽吸，使用輸液泵控制輸入速度，注意藥物間的配伍禁忌和輸入總量的控制，藥物最好雙人配置核對(duì)，以保證用藥的準(zhǔn)確。

1.2.6 觀察和監(jiān)護(hù)護(hù)士保持搶救室溫度為24℃，給予保暖措施，新生兒置于新生兒輻射保暖臺(tái)上搶救，維持患兒肛溫36.5℃～37℃[4]；連接各種監(jiān)測(cè)儀器；遵醫(yī)囑留取血液標(biāo)本，留置導(dǎo)尿，留置胃管；注意心率、心律、脈搏氧飽和度、血壓、肛溫、動(dòng)脈血?dú)?、血糖、血鈣、血電解質(zhì)酸堿平衡，肝腎功等的動(dòng)態(tài)變化；觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，定時(shí)對(duì)比雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)，呼吸音情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理氣管導(dǎo)管移位、堵塞、氣胸等異常情況。搶救過(guò)程中做好病情觀察和記錄，注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心跳、瞳孔、顏面嘴唇皮膚顏色、指趾端溫度、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、四肢肌張力、尿量、輸液速度、用藥濃度、24 h出入量等，及時(shí)將用藥治療效果反饋給醫(yī)生，為完善搶救方案提供依據(jù)。

1.2.7 加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)的溝通，履行告知義務(wù)，完善搶救記錄嗆奶猝死患兒的家屬一般都有震驚和否認(rèn)——“我的寶寶會(huì)沒(méi)事的？這不可能！”；負(fù)罪感——“如果我早點(diǎn)查看孩子……我警醒一點(diǎn)的話……”；憤怒——“你們動(dòng)作快點(diǎn)！真沒(méi)有用！”；無(wú)助和挫折感——“我怎么辦……我該怎么給孩子父母/長(zhǎng)輩他們說(shuō)呢?”等等反應(yīng)。我們醫(yī)護(hù)人員要有同情心，保持良好的傾聽(tīng)和恰當(dāng)?shù)某聊?，不談?wù)摵⒆铀酪?，選派急診經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生全程負(fù)責(zé)和家屬溝通，給予一定的安慰和心理支持，告知病情，搶救治療措施及可能出現(xiàn)的不良預(yù)后，依照法律和相應(yīng)規(guī)章制度完善各種搶救簽字手續(xù)。確定患兒死亡后，由護(hù)理組長(zhǎng)與家屬進(jìn)行善后事宜，給予心理安慰，盡量減輕當(dāng)事家屬的負(fù)罪感。搶救結(jié)束后6 h內(nèi)完善搶救記錄，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

1.2.8 安全轉(zhuǎn)運(yùn)患兒入PICU或NICU，給予復(fù)蘇后的持續(xù)生命支持，促進(jìn)腦功能恢復(fù)在接收科室做好全面準(zhǔn)備后，急診科才能轉(zhuǎn)送患兒，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間控制在3～5 min。途中使用氣管插管人工球囊加壓通氣；用手持式脈氧儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和心率；使用嬰兒推床或新生兒保暖輻射臺(tái)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，避免懷抱患兒使氣管導(dǎo)管移位；注意保暖，妥善固定各種管道，保持液體輸入通暢；搶救班醫(yī)生和護(hù)士共同護(hù)送患兒，做好治療護(hù)理交接，協(xié)助接收科室完成連接監(jiān)測(cè)儀器，固定管道液體通路等工作，最后接收護(hù)士在危重患兒交接本上簽接收時(shí)間和全名。

2 結(jié)果

54例猝死患兒急診搶救時(shí)間最短5 min，最長(zhǎng)47 min，平均22 min，經(jīng)搶救15例自主循環(huán)恢復(fù)，有效通氣下SpO2≥94%，心肺復(fù)蘇成功，占27.78%；39例死亡，占72.22%(含家長(zhǎng)放棄搶救20例)。

3 討論

3.1 嗆奶猝死兒復(fù)蘇的必要性嬰兒?jiǎn)苣题朗菋雰和话l(fā)的難以預(yù)料的死亡，心跳呼吸停止時(shí)間無(wú)法確定，除非已有不可逆死亡的表現(xiàn)，如尸斑和尸僵，都必須立即施行心肺復(fù)蘇搶救[5]。

3.2 嗆奶猝死兒的復(fù)蘇體現(xiàn)了呼吸循環(huán)支持并重的原則2010年10月，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)最新版兒童基礎(chǔ)生命支持(Pediatric basic life support，PBLS)中將兒童心肺復(fù)蘇ABC改為了和成人一樣的CAB的操作順序，但對(duì)于病因確切的嗆奶猝死兒的心肺復(fù)蘇，我們醫(yī)護(hù)密切配合同步進(jìn)行胸外按壓和暢通氣道的操作。在整個(gè)復(fù)蘇搶救過(guò)程中，始終保持氣道的通暢，專門(mén)固定了一位護(hù)士隨時(shí)清理口鼻咽和氣管內(nèi)出現(xiàn)的分泌物，如未有效清理呼吸道就進(jìn)行球囊面罩正壓輔助通氣或使用機(jī)械通氣，會(huì)將誤吸物推向遠(yuǎn)端小支氣管導(dǎo)致阻塞性肺不張，加重窒息[6]。氣管插管是目前心肺復(fù)蘇中快速建立人工氣道，進(jìn)行有效通氣的最佳方法之一，熟練操作下30 s內(nèi)就可以完成，不僅有利于清理呼吸道分泌物，還能防止胸外按壓下胃內(nèi)容物反流入呼吸道。因此一組醫(yī)護(hù)配合及早進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，2 min內(nèi)恢復(fù)嗆奶猝死兒的有效通氣，同時(shí)另一組醫(yī)護(hù)配合進(jìn)行胸外按壓，2 min內(nèi)建立靜脈/骨內(nèi)輸液通道，給予有效人工循環(huán)。

3.3 嗆奶猝死兒復(fù)蘇依賴于熟練的團(tuán)隊(duì)配合，各項(xiàng)急救措施均體現(xiàn)急救的時(shí)效性時(shí)間就是生命，因此爭(zhēng)分奪秒的復(fù)蘇搶救流程要有明確的完成時(shí)間，盡快給予有效的呼吸循環(huán)支持。我科醫(yī)護(hù)搶救小組定期組織各種搶救模擬演練，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間分工明確，配合準(zhǔn)確，護(hù)士熟悉各種搶救流程，在搶救中能主動(dòng)開(kāi)展各種護(hù)理急救措施，預(yù)見(jiàn)性地配合醫(yī)生完成搶救治療。醫(yī)護(hù)搶救小組的熟練配合是實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的保障。

3.4 家庭嬰兒?jiǎn)苣讨舷⒌念A(yù)防和急救處理應(yīng)成為圍生期健康宣教的重點(diǎn)內(nèi)容嗆奶是嬰兒時(shí)期常見(jiàn)的應(yīng)急情況，正確哺乳、合理體位可以減少嗆奶的發(fā)生。嗆奶導(dǎo)致的嚴(yán)重窒息或猝死往往發(fā)生在家庭成員熟睡和或與嬰兒分離疏于監(jiān)管的情況下，而一旦發(fā)現(xiàn)這種危及嬰兒生命的情況，家庭成員正確的應(yīng)急處理至關(guān)重要，現(xiàn)場(chǎng)立即暢通氣道，盡可能地恢復(fù)通氣，可為進(jìn)一步的院內(nèi)搶救爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。因此，嬰兒?jiǎn)苣痰念A(yù)防和正確處理是每個(gè)家庭成員必備的知識(shí)，應(yīng)在圍生期健康宣教中進(jìn)一步普及，減少嬰兒?jiǎn)苣讨舷⑩赖陌l(fā)生。

[1]BarbaraAehlert著,秦炯,杜軍保,譯.兒科高級(jí)生命支持學(xué)習(xí)指南[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2008∶16.

[2]葉鴻瑁,虞人杰.新生兒窒息復(fù)蘇教材[M].第5版.上?！玫诙娽t(yī)大學(xué)出版社,2006∶第四章第三節(jié).

[3]黃小蘭.骨髓腔內(nèi)輸液及其護(hù)理[J].護(hù)理研究,2012,26(9)∶2495-2496.

[4]崔焱.兒科護(hù)理學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶165.

[5]郝文娜,姚磊.急診醫(yī)學(xué)高級(jí)教程[M].北京∶人民軍醫(yī)出版社, 2012∶604.

[6]張連榮,牛娟.情景模擬定位協(xié)作搶救心跳呼吸驟?；颊叩难芯縖J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2011,17(31)∶3783-3784.

R473.72

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1003—6350（2014）19—2963—02

2014-03-11)

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