乳腺癌影像學(xué)檢查方法的應(yīng)用探討

黨 軍，王玲玲，齊 瑜，羅 靜，白雪琪，王玉嬌，方亞玲，陸 垚，胡 穎，陳培培，李婷婷，張媛媛，殷智云

乳腺癌是導(dǎo)致世界上婦女死亡最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。近年來(lái)隨著社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生態(tài)環(huán)境的變化，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，據(jù)2010年中國(guó)腫瘤登記年報(bào)［2］顯示2007年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率為43.19%，位居女性惡性腫瘤第一位，嚴(yán)重危害了婦女健康。乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，對(duì)提高患者的生存率和生活質(zhì)量，降低死亡率起著決定性的作用。而影像學(xué)檢查在乳腺癌的診斷中占主要地位，是乳腺癌最佳的檢測(cè)手段。本文將對(duì)幾種常見(jiàn)的影像學(xué)檢查及其聯(lián)合應(yīng)用的進(jìn)展探討如下。

1 X 線鉬靶攝影

X 線鉬靶攝影主要利用X 線對(duì)不同組織密度的吸收與衰減來(lái)成像的，具有檢查操作方式簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，它主要通過(guò)對(duì)成像X 線片上的腫塊影及鈣化點(diǎn)等主要特征來(lái)對(duì)病灶進(jìn)行診斷，是傳統(tǒng)最常用的乳腺檢查方法，并且是檢測(cè)和普查乳腺癌的首選影像學(xué)檢查手段。隨著現(xiàn)代數(shù)字化X 線成像技術(shù)(Digital Radiography，DR)的應(yīng)用，其對(duì)乳腺皮膚、皮下組織、乳腺內(nèi)部管道結(jié)構(gòu)以及腫塊的大小、部位、邊緣和內(nèi)部的細(xì)微鈣化的顯示更為清晰，尤其在顯示鈣化方面明顯優(yōu)于MRI。其中微細(xì)鈣化是除腫塊外X 線診斷乳腺癌的另一重要征象，有時(shí)甚至是惟一征象［3］。然而鉬靶密度分辨率低，對(duì)顯示圖像上不能清晰對(duì)比出的病灶較難檢出，特別是臨床不能觸及腫塊時(shí)更容易漏診。其次它對(duì)致密型乳腺及小乳房的病變檢出敏感度較差，對(duì)囊實(shí)性腫塊檢出率較低。近年來(lái)，Sklair-Levy 等［4］采用一種新型紅外線成像技術(shù)獲得了乳腺超分辨率3D 血管圖像，結(jié)果顯示乳腺浸潤(rùn)性癌的血管密度評(píng)分高于正常乳腺組織，且相當(dāng)一部分的患者血管圖像中所顯示出的異常增多血管是用肉眼無(wú)法識(shí)別的。因此，我們認(rèn)為這種快速、非侵入性的成像方式有望檢出早期乳腺癌。

2 超聲

超聲檢查技術(shù)始于20世紀(jì)50年代，其因快捷、安全、靈便等特點(diǎn)廣泛被患者接受，目前已成為我國(guó)乳腺疾病檢查的重要手段。然而目前大多數(shù)專(zhuān)家對(duì)乳腺超聲用于大規(guī)模的人群普查還持否定的意見(jiàn)［5］，大致可有以下幾個(gè)原因:(1)無(wú)法做到乳腺的全部顯像，容易出現(xiàn)漏診誤診;(2)對(duì)小于1 cm 的病灶診斷特異性較差;(3)如今的超聲儀器水平對(duì)檢出乳腺微小鈣化灶的靈敏度不高;(4)超聲要求在乳腺顯像的同時(shí)作出結(jié)果判斷，此時(shí)準(zhǔn)確性受檢查者的影響較大。不過(guò)乳腺超聲檢查在鑒別囊性和實(shí)質(zhì)性乳房腫塊方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，因此可認(rèn)為其不失為常規(guī)乳腺普查的一種補(bǔ)充檢查措施。

2.1 二維及多普勒超聲 二維高頻超聲可提高淺表組織結(jié)構(gòu)的分辨率，對(duì)于乳腺中較小的病灶較易檢出，尤其對(duì)1 cm左右大小的乳腺腫塊更為準(zhǔn)確。在二維高頻超聲聲像圖上乳腺癌的回聲絕大部分較低，與周?chē)Ｏ袤w組織易形成明顯反差，對(duì)乳腺癌的檢出率高于X 線鉬靶攝影。然而二維高頻超聲一般只能顯示腫塊輪廓，即發(fā)現(xiàn)率較高，但對(duì)于邊緣的細(xì)微結(jié)構(gòu)其分辨率較差，因此在判斷腫塊性質(zhì)上存在局限性。彩色多普勒血流顯像能顯示病灶異常血流信號(hào)，易于檢出腫瘤新生血管，有利于腫瘤良惡性的診斷鑒別。仝春芳［6］等對(duì)120 例良、惡性乳腺疾病患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查并將患者的超聲檢查結(jié)果與臨床病理結(jié)果進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，乳腺疾病患者的腫塊內(nèi)動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)一定程度上與疾病的良、惡性有相關(guān)性，有較好的臨床價(jià)值。

2.2 乳腺超聲彈性成像的應(yīng)用 超聲彈性成像診斷乳腺腫瘤自1991年被Ophir 等［7］提出來(lái)后就一直倍受關(guān)注，它不僅能夠發(fā)現(xiàn)腫塊，而且可以檢測(cè)腫塊組織彈性，并可依據(jù)彈性大小進(jìn)行評(píng)分，實(shí)時(shí)確定腫塊病變的良、惡性質(zhì)。超聲彈性成像是一種體外測(cè)定組織機(jī)械特性的超聲檢查方法，其基本原理是對(duì)組織施加一個(gè)內(nèi)部(包括自身的)或外部的動(dòng)態(tài)或者靜態(tài)/準(zhǔn)靜態(tài)的激勵(lì)，在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律作用下，組織將產(chǎn)生一個(gè)響應(yīng)，結(jié)合超聲成像、數(shù)字信號(hào)處理技術(shù)，可以估計(jì)出組織內(nèi)部的相應(yīng)情況，從而間接或直接反映組織內(nèi)部的彈性模量等力學(xué)屬性的差異，計(jì)算出感興趣部位組織的形變程度，借圖像色彩反映組織的硬度［8］。李莉［9］等對(duì)年齡范圍30～68 歲的50 例乳腺占位患者(56 處病灶)的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，彈性成像檢查在一定程度上提高了乳腺疾病的良惡性診斷，另外，趙艷玲［10］對(duì)51 例乳腺小實(shí)性病灶患者的研究中亦發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像對(duì)乳腺小實(shí)性病灶有著較高的診斷價(jià)值，其可以觀察到患者的乳腺內(nèi)小病灶，應(yīng)用價(jià)值較高。

2.3 超聲下組織活檢 超聲下組織活檢可直接獲取病變活體組織，是早期明確乳腺腫瘤性質(zhì)的有效方法之一［11］。它可以確認(rèn)出X 線片未發(fā)現(xiàn)或臨床不能觸及的病灶，目前已經(jīng)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下乳腺可疑區(qū)域穿刺活檢與開(kāi)放活檢術(shù)后病理的符合率達(dá)95%以上，發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌占44.2%，明顯高于臨床發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌。薛秀偉［12］等對(duì)30 例乳腺癌患者的腫大內(nèi)乳淋巴結(jié)在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮穿刺活檢的研究中得出結(jié)論，即超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺乳腺癌腫大淋巴結(jié)組織活檢是一種簡(jiǎn)便、安全有效的方法，能為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

3 CT

作為先進(jìn)醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)的CT，它具有許多優(yōu)點(diǎn)，如對(duì)密度的分辨率高、能夠鑒別腫塊的囊實(shí)性，不會(huì)受組織重疊的影響，能夠準(zhǔn)確定位腫塊的位置，可發(fā)現(xiàn)甚至直徑2 mm 的病灶，亦可以清楚顯示乳腺癌有無(wú)侵犯乳暈、皮膚及前胸壁，判斷腋窩淋巴結(jié)有無(wú)腫大，對(duì)乳腺周邊肺和縱膈的轉(zhuǎn)移情況可以較直觀顯示，且對(duì)乳腺癌的術(shù)前分期和治療計(jì)劃的制定起著重要的作用。但CT 檢查顯示微小鈣化的能力有限，而且它的檢查費(fèi)用相對(duì)較高，對(duì)人體有輻射，以及應(yīng)用對(duì)比劑有一定的副作用等，故常作輔助檢查手段。

4 MRI

作為一種新的乳腺疾病檢查手段，磁共振近幾年的應(yīng)用價(jià)值得到人們的關(guān)注，特別是乳腺專(zhuān)用線圈、磁共振對(duì)比劑及快速成像序列的開(kāi)發(fā)、應(yīng)用，使乳腺M(fèi)R 圖像質(zhì)量及診斷水平有了很大提高。磁共振是在固體微觀量子理論和無(wú)線電微波電子學(xué)技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)上被發(fā)現(xiàn)的，由于其可以實(shí)現(xiàn)多平面、多參數(shù)成像檢查的目標(biāo)，因此對(duì)乳腺癌檢查的敏感度較高，可以達(dá)到97.4%甚至100%，對(duì)于少數(shù)臨床、鉬靶、超聲都不能觀察到的病灶，磁共振都能很好的顯示，尤其對(duì)致密型乳腺及乳腺癌術(shù)前分期更有優(yōu)勢(shì)［13-14］。在實(shí)際檢查中，MRI 診斷通過(guò)對(duì)乳腺癌的病變形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)和強(qiáng)化形式等對(duì)病情進(jìn)行展示。2007年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的篩查指南建議乳腺癌高危人群需行每年1 次MRI 檢查作為乳腺X 線篩查的補(bǔ)充。作為對(duì)高?；颊邫z查的首選技術(shù)，其在疑難病例確診、腫瘤病灶范圍評(píng)估和化療療效評(píng)價(jià)以及手術(shù)方式選擇等方面也發(fā)揮著不可替代的作用［15-16］。

但MRI 要作為一種乳腺癌的普查工具仍受到許多限制，最主要的是檢查費(fèi)用較昂貴，另外需要向血管內(nèi)注射造影劑，屬于一種創(chuàng)傷性的檢查措施，因此不適于大規(guī)模的人群普查。

5 放射性核素顯像檢查(PET/CT)

放射性核素顯像為目前研究的熱點(diǎn)，為核醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)重要里程碑。放射性核素檢查又稱(chēng)同位素掃描檢查，是利用有關(guān)臟器內(nèi)、外或臟器與病變組織之間的放射性核素濃度差別來(lái)確定腫瘤的位置、范圍及性質(zhì)。放射性核素檢查所使用的放射性核素常為人體的基本元素，對(duì)人體生理、生化的代謝有非常重要的作用。檢查時(shí)需于特定臟器或病變組織的注射放射性核素或其標(biāo)記物，使該臟器或病變與鄰近組織之間的放射性核素濃度有效期達(dá)到一定程度，然后利用這種放射性濃度差，并以一定的方式將它們顯示成像，乳腺惡性腫瘤常呈放射性濃聚，多數(shù)病例在此種顯像檢查方式中早期即可見(jiàn)腫瘤顯影。正電子發(fā)射電腦斷層顯像(PET/CT)是在PET 的代謝功能影像基礎(chǔ)上與CT 進(jìn)行圖像融合，在融合圖像中，通常CT 以灰階，PET 的放射性分布以偽彩色顯示這樣更加清楚的突出了病灶，為腫瘤病灶的精確定位、定性、定量診斷提供了依據(jù)，而且可以精確定位原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病變，觀察治療前后變化［17］。對(duì)于臨床檢查或常規(guī)影像學(xué)檢查難以進(jìn)行或無(wú)明確結(jié)論的患者及不愿接受創(chuàng)傷性診斷檢查，PET/CT 可作為定性診斷乳腺腫塊的最佳選擇［18］。

6 聯(lián)合應(yīng)用

6.1 X 線鉬靶與超聲的聯(lián)合 乳腺X 線鉬靶攝影對(duì)微鈣化較敏感，適宜于乳腺癌普查，是現(xiàn)如今乳腺疾病的首選檢查方法，亦證實(shí)為乳腺癌篩查的有效工具，尤其是對(duì)50 歲以上、絕經(jīng)后的婦女更顯優(yōu)勢(shì)。有研究顯示，乳腺X 線檢查能夠發(fā)現(xiàn)臨床分期較低的乳腺癌，這對(duì)乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)起著非常重要的作用。但乳腺X 線檢查的應(yīng)用也受到一定的限制，如易遺漏近胸壁處的腫塊、對(duì)致密型乳腺腫塊的對(duì)比度差等。而超聲具有良好的組織分辨力及穿透力，它不受腺體類(lèi)型及厚度的影響，可以用來(lái)顯示X 線不能顯示的致密型乳腺或其它的小乳腺檢查;且超聲無(wú)輻射損傷，可以用于對(duì)懷孕及哺乳期婦女。據(jù)侯新燕［19］等對(duì)北京軍區(qū)總醫(yī)院參加乳腺癌篩查和乳腺檢查的49 960 名女性檢查結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，超聲檢查乳腺癌的靈敏度為95.22%，特異性為65.16%;鉬靶X 線檢查乳腺癌的靈敏度為90.13%特異性為86.31%，二者之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲與鉬靶X線聯(lián)合檢查的靈敏度為97.77%，特異性為92.42%。由此可看出兩者聯(lián)用具有較好的診斷互補(bǔ)性，能明顯提高乳腺癌的檢出率和準(zhǔn)確率，降低誤診率和漏診率。

6.2 X 線鉬靶與CR 成像系統(tǒng)的聯(lián)合 傳統(tǒng)X 線攝影是一般技術(shù)成像，圖像灰階及分辨率低，只有26 灰階，圖像完成就不能改變，往往會(huì)有重新照射等過(guò)程，與CR 成像產(chǎn)生了鮮明的對(duì)比。而鉬靶乳腺攝影在通過(guò)高分辨率的IP 板成像紀(jì)錄后，經(jīng)CR 圖像后處理等工作，可獲得窗寬、窗位、放大等較滿(mǎn)意的乳腺圖像。CR 成像系統(tǒng)通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)各種圖像后處理可提高圖像的可塑性，可進(jìn)行空間處理、協(xié)調(diào)處理、黑白反襯、對(duì)比縮放、偽影模糊等處理，極大提高了乳腺片的分辨率及對(duì)比度［20］。X 線鉬靶與CR 系統(tǒng)的聯(lián)合，可以對(duì)乳腺結(jié)構(gòu)中細(xì)微的病理變化清晰顯示，另外其亦降低了對(duì)一些微小鈣化的漏診率，從而可以提供更為準(zhǔn)確的圖像診斷依據(jù)，促進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)，提高檢查率。因此認(rèn)為兩者聯(lián)合應(yīng)用可提供清晰、對(duì)比度高的數(shù)字化乳腺圖像。

綜上所述，在以上各種乳腺影像學(xué)檢查方法中，由于各自成像原理及適用范圍存在差異，必須綜合患者病情和設(shè)備條件選擇最適合的方法或組合，其中CT 和MRI 一般作為乳腺X 線攝影和超聲檢查的補(bǔ)充檢查手段，PET/CT 被證明是乳腺癌早期診斷、鑒別良惡性以及臨床分期的有效檢查方法，對(duì)監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和判斷預(yù)后具有重要臨床價(jià)值，X 線鉬靶與超聲的聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是乳腺癌檢查的黃金組合。

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