中心靜脈壓監(jiān)測在腦出血患者急性期的應用及護理

張 萍，張淑敏，胡燈元

中心靜脈壓監(jiān)測在腦出血患者急性期的應用及護理

張 萍，張淑敏，胡燈元

目的 探討中心靜脈壓監(jiān)測在腦出血患者急性期的應用價值。方法 對2012年8月-2013年6月我院重癥醫(yī)學科收治的22例腦出血患者行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導管，以此作為快速補液通道，同時床旁安裝簡易中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測裝置，依據CVP監(jiān)測結果，結合血壓、心率、呼吸及意識等無創(chuàng)監(jiān)測指標調節(jié)補液。結果 正確監(jiān)測CVP值，細致的病情觀察、有效的護理，可及時發(fā)現患者病情變化，為腦出血患者急性期的救治成功贏得寶貴時機。結論 中心靜脈壓監(jiān)測適用于腦出血患者急性期的治療及護理，方法簡便，療效確切。

中心靜脈壓；監(jiān)測； 腦出血急性期； 護理

50%以上的腦出血患者在一個月內死亡，80%以上存活的的腦出血患者有嚴重的神經功能缺損。因此，很多腦出血患者需要接受重癥監(jiān)護治療，有效的快速補液通道的建立及可靠的臨床監(jiān)測指標是平穩(wěn)度過急性期的有力保證。2012年8月-2013年6月我院重癥醫(yī)學科對收治的22例腦出血患者行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導管，以此作為快速補液通道，同時通過監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、結合血壓、心率、呼吸及意識等無創(chuàng)監(jiān)測指標調節(jié)補液速度和補液量，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者，男14例，女8例，年齡35～85歲，平均年齡62.4歲。所有患者入院后行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導管，以此作為快速補液通道，同時床旁安裝簡易中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測裝置，依據CVP監(jiān)測結果，結合血壓、心率、呼吸及意識等無創(chuàng)監(jiān)測指標調節(jié)補液。

1.2 監(jiān)測方法 患者入院后即行鎖骨下深靜脈置入中心靜脈導管，妥善固定，置管過程中注意嚴格無菌操作。置管成功后以此管為輸液通道行快速補液等治療，同時用CVP專用測量管或一次性輸液器管與刻有厘米的標尺，一起固定在輸液架上，接上三通開關，三通管一端與接著無菌生理鹽水的輸液管相連，另一端與中心靜脈穿刺管相連，CVP測量時一般采用平臥位。測量管的零點位置定在腋中線與第四肋間交點。打開測量管使管內充滿液體，使測量管與靜脈相通，同時關閉其他輸液通道，測量管內的液體會迅速下降，到一定水平不再下降時，標尺上對應水柱的厘米數即為中心靜脈壓。測量后將測壓管夾閉，打開輸液器，保持輸液通暢。

1.3 CVP監(jiān)測在腦出血患者急性期的應用 (1)腦出血患者在顱內壓升高時需要大量使用脫水劑，降低顱內壓，病人因大量丟失水分可引起血容量不足，進行CVP監(jiān)測，及時發(fā)現，及時補充血容量。(2)測定CVP對了解有效循環(huán)血量和右心功能有重要意義，常常作為補液速度和補液量的指標，正常值為5～12 cm H2O。根據CVP監(jiān)測結果，結合血壓、心率、尿量等無創(chuàng)監(jiān)測指標可及時調節(jié)補液量和補液速度，使以上監(jiān)測指標維持在：CVP6～12 cmH2O，平均動脈壓110 mm Hg以下，清醒患者的收縮壓在160 mm Hg以下或甚至達180 mm Hg,避免低血壓加重血腫周圍腦組織的缺血。同時使心率在80次/min以下，患者安靜，無強烈的口渴感。(3)對于老年人，腦出血后由于各器官功能代償能力差，對補液的耐受性差，易發(fā)生肺水腫和心力衰竭，因此監(jiān)測CVP以及時調整補液速度，避免病情變化。

2 CVP監(jiān)測的護理

2.1 正確監(jiān)測CVP值 CVP值常受許多因素影響，如靜脈回流量、血容量、右心功能、血管阻力、正壓通氣、心包腔內壓力等，因此，我們在病情觀察中遇到CVP變化時，依據患者不同情況加以分析，做到正確判斷CVP值，為治療提供準確依據。如患者心率過快時，心室充盈期縮短，血液可能淤積在周圍血管中，血流緩慢，致CVP可能升高；而在心率減慢時，心臟搏出有力，血液周期性快慢變化致CVP波動較大；在患者右心衰時，CVP升高，有時稍加快輸液速度，CVP明顯升高。護理上正確判斷CVP值，才能為治療提供準確依據。

2.2 觀察病情及CVP變化 在護理中我們觀察到，觀察組22例患者中,7例患者CVP值低于正常值，并伴有周圍血管收縮表現時，我們意識到患者有效循環(huán)血容量不足，靜脈回流不夠，立即匯報醫(yī)生，給予快速補充血容量，改善患者病情，然后再次監(jiān)測CVP值，以決定是否繼續(xù)輸入。經過上述處理，本組患者病情均得到相應改善；本組3例患者發(fā)生血壓低而CVP值高于正常值，或原CVP雖不高，但稍加補充液體即升高而血壓仍未改善時，則提示心功能不佳，排血障礙，靜脈淤血或血循環(huán)液體過多等。立即匯報醫(yī)生，給予增加心肌收縮力的藥物如西地蘭，并嚴格控制入量；當CVP15～20 cm H2O時提示有明顯的心衰，且有發(fā)生肺水腫的可能，遵醫(yī)囑使用利尿劑與洋地黃制劑；CVP低也可見于敗血癥、高熱所致的血管擴張，分析時應當從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。當血容量不足而心功能不全時，CVP可正常。故需結合臨床綜合判斷。

CVP值的變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受液體的參考指標，但應當注意，不能孤立的觀察其變化。很多研究發(fā)現，CVP作為壓力參數反映機體的容量狀態(tài)欠靈敏，甚至可產生誤導，特別在某些病理狀態(tài)時，Kuntscher等研究也得出了同樣的結果[1]。所以我們應結合其他檢查結果如血壓、脈搏、尿量及臨床征象進行綜合分析。觀察CVP升降的趨勢以及對治療的反應，常較其單純測定具體數值更有實際意義。本組共有8例患者，由于護士及時發(fā)現CVP的變化，并采取積極搶救措施，使患者的病情轉危為安。

2.3 注意影響CVP值的因素 雖然，深靜脈置管輸入普通液體的患者，輸液速度在300 ml/h以內對中心靜脈壓測量值無顯著影響[2]，但CVP測定常常受其他許多外部因素或患者活動情況的影響，如機械通氣、體位、導管、胸腔內壓等[3]，從而妨礙了對CVP的正常監(jiān)護，這些因素有如下幾種：(1)測CVP管口徑。如導管口徑過細、管道不通暢、導管尖端頂住靜脈壁有部分阻塞時以及導管有滲漏或三通開關處有滲漏時，可影響CVP的正確測量。(2)患者活動影響。如患者做種種影響胸內壓的活動，如咳嗽、大小便、用力憋氣、呃逆等會造成胸內壓上升，影響靜脈回流，導致CVP上升，如此時測壓，測量則有誤差。因此，清醒患者我們測壓前教會其正確咳嗽，意識不清患者盡量在其安靜時測壓，避免胸內壓升高的誘因。(3)機械通氣。楊立明等[4]認為，機械通氣對中心靜脈壓有影響，且隨呼氣末正壓(PEEP)水平升高而遞增。故護理人員在測CVP時，需注意對使用呼吸機患者在吸氣時測壓，以保證測得值準確。(4)胸內壓升高。開胸手術后患者如有胸腔積液或胸腔引流管不通暢，產生血氣胸等可影響CVP值，使CVP升高。(5)選擇合適的液體，減少藥物作用對CVP的影響[5]，可選擇生理鹽水、5%葡萄糖等滲液體，避免用膠體液、血液、血漿或濃度大的液體測壓，亦應避免用抗生素、血管活性藥物測壓。

2.4 CVP管道的護理 (1)妥善固定測量裝置，避免輸液管及測量管受壓、扭曲、脫落。(2)保持管腔通暢，定時用生理鹽水或肝素鈉鹽水沖管，每次測量CVP完畢要立即開放另一路輸液管道，以免引起堵塞。(3)每天消毒更換穿刺點敷料、三通管、輸液管、測量管及測量液，進行操作時嚴格無菌觀念。

3 結果

本組22例患者中4例死亡，8例自動出院，其余患者病情均得到有效控制，在指導治療、延長生存時間、改善愈后方面有明顯療效；且測壓方便，測壓無不良反應，且未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

4 討論

腦出血是重癥醫(yī)學科常見病癥，急性期伴有嚴重的腦水腫和顱內壓增高，臨床上為了改善癥狀，通常采用常規(guī)脫水治療；而嘔吐、合并感染、過度換氣，以及為防腦水腫而減少入量等措施均會使患者的有效循環(huán)血容量降低。相反，大量補液以維持較高的血容量和腦灌注壓，會加重血管源性腦水腫，使顱內壓進一步增高，甚至可致腦疝形成。因此，有效循環(huán)血容量的管理有很重要的臨床意義，正確的補液治療是挽救生命、降低致殘率的重要措施之一。中心靜脈壓的監(jiān)測是臨床上判斷患者血容量最方便、最常用的方法，可及時、準確地反應患者血容量的情況，指導臨床及時調整補液速度和補液量，具有非常實用的臨床價值。當然CVP還會受多種因素的影響，結合臨床表現、血壓、心率、呼吸及意識等，可以更全面、準確判斷。中心靜脈穿刺屬創(chuàng)傷性操作，置管過程的全方位護理、穿刺點及導管的維護、精確的測壓等每個環(huán)節(jié)的護理，都是保證治療順利進行的關鍵，是促進患者康復的重要舉措。

總之，CVP監(jiān)測在腦出血患者急性期的應用是可靠、可行的，可操作性強，無需特殊監(jiān)測設施，適合臨床推廣使用。

[1] Kuntscher MV,Germann G,Hartmann B.Correlations between Cardiac Output,Stroke Volume,Central Venous Pressure, Intra-abdominal Pressure and Total Circulating Blood Volume in Resuscitation of Major Burns[J]．Resuscitation,2006,70(1):37-43.

[2] 馮秀敏，胡英莉．不同輸液速度對中心靜脈壓測量值的影響[J]．護理學雜志，2012，27(8)：4-5.

[3] 盧小芹，朱早蘭．中心靜脈壓測定的影響因素及其處理[J]．護理實踐與研究，2009，6(21)：97-98.

[4] 楊立明,譚 晶,楊婉麗.機械通氣及呼氣末正壓對中心靜脈壓的影響[J]．中華醫(yī)學雜志,2011,91(27):1884-1885.

[5] 呂秀艷,李曉華,吳醫(yī)學.影響中心靜脈壓測定的相關因素及護理干預[J]．現代護理,2007,13(29):2755-2756.

安徽省蒙城縣第二人民醫(yī)院 護理部，233500

張 萍(1970-)，女，安徽蒙城縣人，副主任護師，大學。

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1008-7044(2014)04-0407-02

2013-09-24)