螺旋CT導(dǎo)引下活檢在實變型肺泡癌診斷中的應(yīng)用

劉運秋，劉景旺

螺旋CT導(dǎo)引下活檢在實變型肺泡癌診斷中的應(yīng)用

劉運秋，劉景旺

目的 探討實變型肺泡癌的螺旋CT特點及導(dǎo)引穿刺活檢的應(yīng)用價值。方法 對25例CT擬診為實變型肺泡癌病例行CT導(dǎo)引穿刺活檢，分析其影像學(xué)特點。結(jié)果 25例患者全部成功取到組織，14例診斷為實變型BAC，肺炎6例，2例真菌感染，3例診斷為干酪性肺炎。結(jié)論 CT平掃表現(xiàn)肺段、葉性實變區(qū)內(nèi)蜂窩狀氣腔及空洞、血管造影征、枯樹枝征及周圍多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)及磨玻璃密度區(qū)是實變型BAC的主要特點；CT引導(dǎo)肺穿刺活檢是較理想的確診手段，二者結(jié)合可以大大提高早期診斷率，明顯減少誤診率。

肺腫瘤； 肺泡癌； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 活組織檢查，針吸

隨著影像醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，螺旋CT在肺部腫瘤性病變診斷中體現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢。典型的影像學(xué)表現(xiàn)及病理診斷為臨床醫(yī)生診斷和治療提供指導(dǎo)。本文通過對25例表現(xiàn)為肺葉、段性實變疑似腫瘤性病變患者進行CT導(dǎo)引穿刺活檢，并回顧性分析經(jīng)病理及臨床隨訪證實的14例實變型肺泡癌患者的影像學(xué)資料，旨在提高CT導(dǎo)引穿刺活檢成功率及探討其CT表現(xiàn)特點。

1 資料與方法

1.1 資料 將2007年6月-2011年7月25例CT平掃表現(xiàn)為肺葉、段性實變疑似腫瘤性病變患者進行增強CT掃描，擇期進行CT導(dǎo)引穿刺活檢，其中男16例，女9例，年齡36～78歲，平均年齡55.9歲。發(fā)病部位及單葉20例，兩葉及以上5例?；颊咭园l(fā)熱入院5例，以咳嗽、咳痰入院9例，查體或其它疾病無意發(fā)現(xiàn)肺葉實變5例。穿刺患者均經(jīng)病理及隨訪證實，具有完整病例資料并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用GE公司64排light speed VCT行常規(guī)掃描及導(dǎo)引穿刺活檢。1.25mm薄層圖像進行多平面重組(MPR)，所有圖像由2名醫(yī)師共同分析完成，重點觀察肺葉實變區(qū)肺支氣管形態(tài)、空洞及蜂窩影、血管走行及周圍結(jié)節(jié)形態(tài)?；顧z方法為切割加針吸活檢，肺穿刺活檢應(yīng)用COOK公司18G一次性肺活檢針和18G一次性半自動活檢槍，常規(guī)術(shù)前檢查凝血功能、血常規(guī)、心電圖等。根據(jù)路徑最短原則選擇仰臥或俯臥位，依據(jù)增強掃描可疑腫瘤部位選擇穿刺部位及垂直進針路徑，自制欄柵定位器定位，常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局麻，用穿刺針外套根據(jù)預(yù)設(shè)路徑進針，分別于進胸膜前、胸膜后及病變內(nèi)分別行CT掃描確定針尖部位，囑患者屏氣，避免反復(fù)穿刺胸膜，確定理想活檢部位后應(yīng)用20 ml注射器進行負(fù)壓針吸活檢，多方向、多點抽吸，吸出物涂片迅速固定。應(yīng)用活檢槍切割活檢，標(biāo)本福爾馬林固定送檢。拔針后壓迫10 min后包扎，再次行CT掃描觀察有無出血及氣胸等并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 CT導(dǎo)引穿刺活檢準(zhǔn)確率 本組25例患者全部成功取到組織，惡性腫瘤準(zhǔn)確率為100%(14/14)。病例報告11例為腺癌，3例可見癌細(xì)胞，病理類型待定。肺炎診斷準(zhǔn)確率為75%(6/8)，6例可見大量炎性細(xì)胞及紅細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞，經(jīng)抗炎治療及隨訪觀察病變明顯吸收；2例病理可見炎性細(xì)胞，結(jié)合臨床化驗結(jié)果，經(jīng)抗真菌治療明顯吸收，臨床診為真菌感染。3例病例報告結(jié)核，臨床診斷為干酪性肺炎。

2.2 CT表現(xiàn) 14例臨床診斷為實變型BAC表現(xiàn)為葉、段性實變，實變區(qū)未見明顯體積縮小；10例內(nèi)可見支氣管氣象；5例實變組織周圍可見磨玻璃密度區(qū)，其它肺葉可見多發(fā)結(jié)節(jié)，5例實變組織內(nèi)可見不規(guī)則氣腔及局部蜂窩樣改變；肺門淋巴結(jié)腫大2例。

2.3 并發(fā)癥 氣胸發(fā)生1例，量較少，24 h后復(fù)查吸收；術(shù)后咳血1例，術(shù)后觀察30 min咳血停止。

3 討論

3.1 影像學(xué)特點 細(xì)支氣管肺泡癌(bronchioloalveolar carcinoma, BAC)起源于分泌黏液的細(xì)支氣管細(xì)胞、Clara細(xì)胞及Ⅱ型肺泡細(xì)胞[1]，其組織發(fā)生、腫瘤生長以及臨床表現(xiàn)及預(yù)后與其他腺癌有所不同。國內(nèi)外文獻依據(jù)X線表現(xiàn)分為孤立結(jié)節(jié)型、實變型、彌漫結(jié)節(jié)型。因為腫瘤細(xì)胞分泌大量粘液及腫瘤細(xì)胞充填肺泡腔及細(xì)支氣管，表現(xiàn)為肺段或肺葉的楔形實變，實變組織與肺不張不同，體積多無明顯縮小，葉間裂平直呈弧形向外隆凸；病變區(qū)可見支氣管氣像71.4%(10/14)，多以近端支氣管顯影，遠(yuǎn)端細(xì)小支氣管不顯影，呈“枯樹枝”征改變，充氣支氣管形態(tài)不規(guī)則，僵直扭曲，遠(yuǎn)端可見局部略擴張[2]；腫瘤細(xì)胞早期不破壞肺組織骨架結(jié)構(gòu)[3]，殘存肺泡充氣，實變肺組織內(nèi)蜂房狀氣腔或空泡征35.7%(5/14)，氣腔壁薄厚不一，呈裂隙樣改變；實變區(qū)周圍肺組織部分充填粘液，可呈現(xiàn)磨玻璃密度影，由于腫瘤播散轉(zhuǎn)移或多中心起源，其它肺葉可出現(xiàn)多發(fā)腺泡樣結(jié)節(jié)影35.7%(5/14)。肺門淋巴結(jié)腫大28.6%(2/14)，較其它型腺癌發(fā)生率略低。CT導(dǎo)引穿刺活檢不但可以引導(dǎo)穿刺方向，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，還可以依此劃定腫瘤相對豐富區(qū)作為靶區(qū)，提高診斷陽性率。

3.2 鑒別診斷 大葉性肺炎是與實變型BAC最常見的鑒別疾病，典型CT表現(xiàn)為段、葉性實變，其內(nèi)充氣支氣管分支自然，支氣管逐級顯影，病變可多發(fā)，但不跨葉。實變組織內(nèi)密度均勻，少有蜂窩樣改變，病變邊緣模糊，早期常出現(xiàn)沿支氣管分布的腺泡樣結(jié)節(jié)，少有磨玻璃密度區(qū)，患者常有明顯的急性感染癥狀，病史較短，短期抗炎病變變化明顯。肺不張：體積明顯縮小，葉間裂移位，相鄰肺組織代償性肺氣腫，薄層掃描肺門側(cè)支氣管狹窄，管腔閉塞，支氣管鏡檢多能明確不張原因。干酪性肺炎：好發(fā)于上葉及右肺中葉，實變區(qū)體積多縮小，可見空氣支氣管造影征，支氣管可見扭曲變窄等改變，實變區(qū)可見不規(guī)則壞死區(qū)及蟲噬樣空洞，其它肺野常伴結(jié)核播散病灶，臨床上有結(jié)核中毒病狀，病史較長，短期復(fù)查變化不大。真菌性肺炎：屬機遇性感染，其表現(xiàn)缺乏特異性，密切結(jié)合病史，隨訪觀察實驗性治療效果。

3.3 CT導(dǎo)引穿刺活檢準(zhǔn)確率及并發(fā)癥 肺癌發(fā)病率逐年上升，減低病死率及提高生存質(zhì)量依靠早期診斷、早期治療。實變型BAC臨床特點不明顯，影像學(xué)表現(xiàn)多易誤診為大葉型肺炎、肺結(jié)核等病變。CT導(dǎo)引下穿刺活檢是一種微創(chuàng)、安全、廉價的診斷和鑒別診斷手段。惡性腫瘤性病變敏感性在90%，特異性100%[4-5]，穿刺活檢活檢組織量較小，良性病變確診難度較大。針吸加切割活檢既能抽吸腫瘤細(xì)胞又能最大限度的取得組織，提高了診斷準(zhǔn)確性。

胸部穿刺最常見的并發(fā)癥為氣胸和出血，本組并發(fā)癥為8.0%(2/25)，略低于文獻報道[6-7]。術(shù)前檢查患者凝血功能及行增強CT掃描了解病變血供及周圍大血管走行情況，穿刺路徑避開重要血管能明顯減低出血發(fā)生率。術(shù)后咳血多因損傷支氣管造成，術(shù)中避免支氣管損傷及術(shù)后鎮(zhèn)咳有必要。嚴(yán)重肺氣腫及纖維化患者氣胸發(fā)生率高，術(shù)前嚴(yán)格評估穿刺活檢的可行性，術(shù)中避免通過肺大泡及明顯纖維化部位。術(shù)中避免反復(fù)穿刺胸膜，選擇胸膜粘連部位進針能明顯降低氣胸發(fā)生率?？諝馑ㄈ澳[瘤沿針道種植發(fā)生率極低[8]。術(shù)前嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，充分準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格操作規(guī)程，充分利用CT導(dǎo)引的優(yōu)勢，術(shù)后密切觀察，能明顯降低胸部穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率。

實變型BAC發(fā)病率低，但因臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特征性，早期明確診斷率略低，對于影像學(xué)表現(xiàn)為肺段、葉性實變患者行CT掃描，觀察支氣管氣象，分析實變組織內(nèi)氣腔形態(tài)，觀察周圍磨玻璃密度及結(jié)節(jié)病變，提示肺泡癌診斷，早期行CT導(dǎo)引下穿刺活檢對提高實變型肺泡癌正確診斷大有益處。

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Application of spiral CT-guided biopsy in diagnosis of consolidative bronchioloalveolar carcinoma

LIU Yun-qiu，LIU Jing-wang．

(Department of Respiratory Medicine,The Affiliated Kailuan Hospital of Hebei United University,Hebei 063000,China)

Objective To evaluate the application of spiral CT-guided biopsy in diagnosis of consolidative bronchioloalveolar carcinoma (BAC).Methods 25 cases of suspected bronchioloalveolar carcinoma were biopsied with CT-guided percutaneous puncture.The confirmed diagnosis images data were retrospectively analyzed.Results The 25 cases were successfully biopsied including 14 cases of BAC,6 cases of pneumonia,2 cases of mycotic infection and 3 cases of caseous pneumonia.Conclusion Air bronchogram,honeycomb or air cavity sign,multiple nodules and/or ground glass opacity are significant features of consolidative BAC.CT-guided percutaneous puncture biopsy is helpful in diagnosis of BAC.Early diagnosis and reducing misdiagnosis would be achieved by combining the two methods.

Lung carcinoma; Bronchioloalveolar carcinoma; Tomography,X-ray computed; Biopsy,puncture biopsy

河北聯(lián)合大學(xué)附屬開灤總醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，河北 唐山 063000

劉運秋(1965-)，男，河北石家莊市人，主任醫(yī)師，大學(xué)。

R734.2；R814.42

A

1008-7044(2014)04-0349-03

2013-10-23)