下肢靜脈曲張合并潰瘍的微創(chuàng)治療

李鴻寶，趙廣鋒，崔北喜，張 偉

下肢深靜脈瓣膜功能不全者一旦伴有小腿靜脈交通支的倒流，皮膚將迅速發(fā)生營養(yǎng)性變化，脫屑、變薄、增硬，有色素沉著、潰瘍形成等[1]。下肢靜脈交通支結(jié)扎術(shù)是治療靜脈潰瘍和復發(fā)性靜脈曲張的重要手段之一。早在1938年Linton闡述了應用下肢靜脈交通支結(jié)扎術(shù)成功治療靜脈潰瘍以來，越來越多的外科醫(yī)生認識到靜脈交通支的重要性，但由于手術(shù)切口往往處于病變的皮膚，因此術(shù)后切口壞死感染率較高。1998年國內(nèi)首次報道應用內(nèi)鏡技術(shù)斷離交通支靜脈，有效地解決了術(shù)后切口并發(fā)癥的難題[2]。我院2006年10月-2011年6月對下肢靜脈曲張合并交通支瓣膜不全的病例，采用電視內(nèi)鏡下交通支靜脈斷離術(shù)及大隱靜脈高位結(jié)扎加電凝術(shù)，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組20例，男14例，女6例,平均年齡52歲。共20條患肢 ，所有患者均有足靴區(qū)潰瘍、色素沉著、濕疹及不同程度的下肢淺靜脈曲張和酸脹不適癥狀。術(shù)前均行下肢靜脈順行造影提示均有下肢深靜脈瓣膜功能不全伴小腿交通支靜脈倒流。

1.2手術(shù)方法 硬膜外麻醉，患者平臥，患肢腘窩墊高屈曲。于脛骨粗隆下約10 cm脛骨內(nèi)側(cè)2 cm處作1 cm長的橫切口(A切口)，切開皮膚、皮下及深筋膜，在深筋膜下向遠端及周圍鈍性分離一定空間后，置入10 mmTrocar及腹腔鏡鏡頭，并充入CO2氣體使壓力達15 mmHg并維持，另在A切開內(nèi)后約5～6 cm處作長1 cm橫切口(B切口)，在腹腔鏡鏡頭引導下置入10 mm的Trocar并經(jīng)此Trocar置入操作器械分離深筋膜下的疏松組織，較小的交通支靜脈用電凝鉤電凝后離斷，對小腿中下段3～4支粗大(3 mm左右)的交通支靜脈，分別用鈦夾夾閉后、斷開。手術(shù)探查到內(nèi)踝上方，拔出Trocar并排出CO2氣體，切口膠布拉合。

于內(nèi)踝前上作一約1 cm橫切口，切開皮膚，分離出大隱靜脈鉗夾切斷，遠心端結(jié)扎，近心端置入特制電凝器頭后結(jié)扎，將電凝頭向近心端輕柔推進至腹股溝部，于股動脈搏動內(nèi)側(cè)沿皮紋做一2～3 cm的切口(對于深靜脈瓣膜功能不全者作長10 cm的縱行切口)，切開皮膚、皮下、淺筋膜，觸摸電凝器頭找到大隱靜脈主干，切斷結(jié)扎大隱靜脈分支，距股靜脈約0.5 cm處切斷大隱靜脈，結(jié)扎其近心端和遠心端，使電凝器頭頂在遠心端結(jié)扎線處，縫合腹股溝部切口。用電凝套管針有計劃逐個穿刺各曲張靜脈分支、凝閉曲張靜脈。彈力繃帶自足部向上加壓包扎患肢至股根部，然后邊向外回抽電凝器頭邊電凝閉合大隱靜脈主干至內(nèi)踝切口處，取出電凝器頭，縫合內(nèi)踝切口。對于部分深靜脈瓣膜功能不全的，同時作股淺靜脈第一對瓣膜的包窄術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后無明顯患肢腫脹，下肢酸脹不適癥狀消失或明顯減輕，足靴區(qū)色素沉著改善、皮膚瘙癢癥狀消失，潰瘍在術(shù)后7～40 d內(nèi)愈合。1例內(nèi)踝部小切口感染經(jīng)換藥后愈合；1例術(shù)后皮下氣腫，2 d后癥狀消失。所有患者隨訪18～24個月。

3 討論

目前認為下肢靜脈性潰瘍與下肢深靜脈瓣膜功能不全存在密切關(guān)系，而單純性下肢大隱靜脈曲張患者臨床上往往較少伴有靜脈潰瘍。一旦深靜脈的壓力增高導致交通支靜脈功能發(fā)生障礙時，患者可出現(xiàn)足靴區(qū)的皮膚病變，嚴重者發(fā)生潰瘍。下肢交通支靜脈的分布較有特點：(1)大腿中下段的交通支往往同大隱靜脈相連。(2)臨床上較重要的交通支主要分布在小腿中下段內(nèi)側(cè)，常有3～4支，與大隱靜脈不直接相通[3]。因此，傳統(tǒng)的大隱靜脈抽剝術(shù)雖然可以抽斷一部分交通支，但小腿的交通支倒流仍未得到解決。這往往是手術(shù)失敗和復發(fā)的重要原因之一。深筋膜下結(jié)扎交通支靜脈對靜脈潰瘍的愈合以及改善下肢癥狀有較大的作用，這是Linton手術(shù)的基礎。然而由于患肢需手術(shù)部位往往存在皮膚色素沉著、淤積性皮炎及潰瘍等病變，當切口在病變的皮膚上時，切口的感染壞死等并發(fā)癥的高發(fā)生率仍是困擾臨床醫(yī)生的一個問題。應用電視內(nèi)鏡技術(shù)的優(yōu)點是切口位于遠離病變部位的正常皮膚上，而且從切口至內(nèi)踝部之間的所有交通支靜脈都能得到確切地結(jié)扎離斷。傳統(tǒng)的交通支靜脈手術(shù)要求在小腿的皮炎或潰瘍得到較好控制后，才可進行;但臨床上很難或需要較長時間才能達到此要求。電視內(nèi)鏡結(jié)扎交通支靜脈則避免了上述缺點，大大縮短患者治療時間。

大隱靜脈高位結(jié)扎及腔內(nèi)電凝術(shù)只需在內(nèi)踝和腹股溝部各一個小切口即可完成傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)所需的多個切口(包括在病變皮膚部位的切口)才能完成的手術(shù)操作，且基本原理及手術(shù)原則相同，但創(chuàng)傷小，無皮下血腫的發(fā)生，患肢經(jīng)常裸露部無手術(shù)疤痕，從而避免傳統(tǒng)剝脫術(shù)可能導致的皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，而且微創(chuàng)術(shù)后疼痛癥狀輕，病人可早期下床活動，避免了下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生，使住院時間縮短。

內(nèi)鏡下交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，正確的Tracar置入層面至關(guān)重要，必須在小腿深筋膜下，術(shù)中CO2氣體達到一恒定壓力后，術(shù)野操作空間充足，極少滲血，如置入層次過淺或CO2氣體壓力過大，則易發(fā)生皮下氣腫。大隱靜脈及曲張側(cè)支靜脈電凝強度以小于30 W為宜，過大易導致皮膚燙傷。

所有患者術(shù)前必須行患肢深靜脈造影檢查，血管造影是診斷靜脈病的可靠方法，因為研究表明多數(shù)下肢靜脈曲張疾病，多繼發(fā)于原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓形成及其后遺癥等[4]。對于造影發(fā)現(xiàn)有明確深靜脈瓣膜功能不全者，還應行相應深靜脈瓣膜修復術(shù)(如人造血管瓣膜包窄術(shù))，對于左髂總靜脈受壓迫綜合征，還須術(shù)前先行腔內(nèi)左髂總靜脈的球囊擴張及支架置入術(shù)等。

總結(jié)本組病例及術(shù)后2年以上隨訪結(jié)果，我們認為電視內(nèi)鏡下結(jié)扎交通支靜脈及大隱靜脈腔內(nèi)電凝閉合術(shù)是治療下肢靜脈曲張及交通支靜脈瓣膜功能不全合并皮炎、皮膚潰瘍病變的安全有效的手術(shù)方法，有一定的臨床應用價值。下肢深靜脈瓣膜功能不全伴有交通支靜脈返流合并皮膚病變的可視為該手術(shù)的適應證，而對于下肢深靜脈血栓性疾病，交通支靜脈可起代償回流通道作用，應是手術(shù)禁忌證。

【 參 考 文 獻 】

[1] 吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學(中冊)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:886.

[2] 張 強，王躍東，李君達．內(nèi)鏡下靜脈交通支離斷術(shù)治療下肢復發(fā)性靜脈性潰瘍[J]．中華外科雜志，1999,37(7)：423．

[3] Delis KT,Lbegbuna V,Nicolaides AN,et al.Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency[J].J Vasc Surg,1998,28(5):815.

[4] 張培華，黃新天．下肢靜脈外科的進展和發(fā)展趨勢[J]．中華實用外科雜志，2001,21(5)：257-258．