高原地區(qū)髖部及下肢骨折與深靜脈血栓形成的防治體會

李永剛

深靜脈血栓形成(deep renous thrombosis,DVT)是骨科患者尤其是中老年髖部及下肢骨折后面臨的一個嚴(yán)重問題，可繼發(fā)致命的肺栓塞，發(fā)病率較高。老年人髖部及下肢骨折后住院期間深靜脈血栓的防治有很多的報道。骨科醫(yī)生采用多種方法預(yù)防這種并發(fā)癥，目的在于減少臨床的發(fā)病率。我院2011年1月～2012年12月對16例中老年髖部及下肢骨折患者進行綜合治療后好轉(zhuǎn)，報告如下。

1 資料與方法

1.1資料 本組16例，男10例，女6例，年齡最大65歲，最小18歲，平均年齡44歲，米自牧區(qū)12例，西寧4例，損傷原因：車禍傷13例，墜落傷3例；按Judet-Le-toum分類，髖關(guān)節(jié)后壁及后柱骨折4例，雙柱骨折3例，髖關(guān)節(jié)骨折伴脫位l例，股骨頸骨折6例，股骨粗隆間骨折2例。

影像學(xué)彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)靜脈以上血栓5例，靜脈以下遠(yuǎn)端血栓7例，3例為全靜脈血栓，1例行靜脈造影(MRV)發(fā)現(xiàn)為靜脈血栓形成。

1.2治療方法 單純性股骨髁上和脛骨結(jié)節(jié)牽引5例，手術(shù)切開復(fù)位11例，其中髖關(guān)節(jié)骨折伴脫位1例，股骨頸骨折6例，髖關(guān)節(jié)雙柱骨折2例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)DVT時間為傷后(3～10)d或術(shù)后(3～7) d，左側(cè)DVT 10例，右側(cè)6例。全部病例在DVT診斷明確后以非手術(shù)治療為主，臥床休息，抬高患肢、硫酸鎂熱敷、根據(jù)體重應(yīng)用低分子肝素鈣注射液皮下注射，結(jié)合下肢氣壓治療儀。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀、體征、出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛及局部組織的壓痛，Homan征陽性，結(jié)合血管造影、下肢深靜脈彩超、血小板計數(shù)、凝血酶原活動度確診。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述治療2～4周后全部病例均癥狀緩解，彩超檢查血栓消失4例，血栓明顯縮小12例，全部病例血栓部位血流量增加，肢體腫脹消退，疼痛減輕，無肺栓塞發(fā)生。

3 體會

深靜脈血栓形成是骨科患者尤其是中老年髖部及下肢骨折后面臨的一個嚴(yán)重問題，可繼發(fā)致命的肺栓塞，發(fā)病率較高，是國外住院創(chuàng)傷患者的三位常見的死亡原因之一。老年患者因平素活動少，血流速度緩慢，加之合并高血壓糖尿病或其他內(nèi)科疾病，血液本身處于高凝狀態(tài)，髖部及下肢骨折后制動時間長，所以發(fā)生深靜脈血栓的幾率較年輕人大。深靜脈栓形成有三個條件：(1)血液凝固性增高，皿液停滯，血管壁損。(2)血管內(nèi)損傷是創(chuàng)傷或手術(shù)對血管直接操作的結(jié)果。(3)髖部手術(shù)對損傷股靜脈可能性較大，發(fā)生DVT的機會多。本組情況正是如此，血液滯留與髖部及下肢手術(shù)患者臥床不動有密切關(guān)系，由于肢體活動減少，喪失肌肉的按摩作用，降低靜脈血流的驅(qū)動力，血流速度減慢，血液停滯，如連續(xù)臥床7 d，血流速度減慢到最低點，易致深靜脈血栓形成。而DVT兒童發(fā)生率為3%，50歲以上的老年人為20%，年齡的增加，DVT的發(fā)生率逐漸增高。來自牧區(qū)及高海拔地區(qū)的患者發(fā)生率明顯增多，可能與缺氧，紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，血流速度減慢相關(guān)，發(fā)生DVT的風(fēng)險增加。所以本病一經(jīng)確診應(yīng)立即抬高患肢，臥床休息，硫酸鎂濕熱敷并術(shù)前、術(shù)后早期應(yīng)用低分子肝素鈣皮下注射[1]，它對因子Xa與IIa的抑制作用更強，很少引起出血及血小板減少，無明顯的副作用及不良反應(yīng)。對DVT的預(yù)防應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后7 d內(nèi)開始，術(shù)后早期抬高小腿，鼓勵患者作踝膝關(guān)節(jié)屈伸活動，盡早下地，使用抗栓塞的襪子或彈力繃帶，并使用下肢靜脈泵；對高危患者盡可能采用硬膜外麻醉，使下肢血管舒張，增加血流的作用。藥物預(yù)防：Janku[2]指出在美國口服華法林低劑量法成為骨折手術(shù)患者常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防DVT的方法。楊剛等[3]在人工關(guān)節(jié)置換病例使用速避凝后DVT的發(fā)生率從48.4%降至19.4%，認(rèn)為速避凝可顯著降低DVT的發(fā)生率，是具有良好的安全性，可做為預(yù)防DVT的藥物，所以在髖部手術(shù)及高危人群下肢手術(shù)前采取機械性預(yù)防措施結(jié)合藥物預(yù)防，將可降低DVT的發(fā)生率，使老年患者手術(shù)后得以順利康復(fù)。

【 參 考 文 獻 】

[1] 李曉林，盧偉杰，余楠生,等.低分子肝素預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中國修復(fù)重建外科學(xué)雜志，2001，15(1)：39.

[2] Janku GR，Paiement CD，Green HD.Preveeion of venous thronboembolism in orehoaedics in the Unleed Staeees[J].Clin orehop Relat Res，1996，(325)：313-321.

[3] 楊 剛，呂厚山，高 健，等.低分子肝素預(yù)防人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈皿栓形成的研究[J].中華外科雜志，2000,38(1):25.