顯微手術(shù)切除32例鐮旁腦膜瘤體會(huì)

王 淮，朱 成

鐮旁腦膜瘤生長(zhǎng)在大腦縱裂內(nèi)，基底附著于大腦鐮，瘤體多被皮質(zhì)覆蓋，屬多發(fā)的顱內(nèi)腦膜瘤類型，約占腦膜瘤總數(shù)的11%～13%[1]。由于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期臨床癥狀多不明顯，后期出現(xiàn)顱高壓及定位性癥狀時(shí)體積已較大。瘤體大部深埋在皮質(zhì)下方，有時(shí)可向雙側(cè)生長(zhǎng)，周邊比鄰重要血管和腦功能區(qū)，手術(shù)切除難度較大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。筆者2009年1月-2013年2月對(duì)32例鐮旁腦膜瘤患者采用了顯微外科手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1一般資料 本組32例患者，男13例，女19例。年齡35～69歲，平均年齡52．3歲。病程為4個(gè)月-6年，平均年齡2．5年。

1．2臨床表現(xiàn) 本組32例患者，17例有頭痛、頭暈；8例對(duì)側(cè)肢體偏癱；7例為癲癇發(fā)作；視力下降8例。21例有不同程度的對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)減退。

1．3影像學(xué)資料 本組病患術(shù)前均常規(guī)行頭顱CT及MRI檢查。CT顯示為顱內(nèi)球形、半球形或分葉狀占位影，腦外生長(zhǎng)，位于大腦鐮旁一側(cè)或雙側(cè)，廣基與大腦鐮附著。平掃為等或稍高密度影，部分有鈣化影，周圍多有程度不同的指狀腦水腫帶，相鄰腦組織結(jié)構(gòu)可受壓變形或移位；增強(qiáng)掃描病灶多有明顯強(qiáng)化。MRI平掃腫瘤在T1加權(quán)、T2加權(quán)像上多為等皮質(zhì)信號(hào)，周圍腦組織水腫帶在T1加權(quán)為低信號(hào)，T2為高信號(hào)，如瘤體內(nèi)血供豐富可見流空效應(yīng)，注射Gd-DTPA后腫瘤在加權(quán)像上呈明顯的均勻強(qiáng)化。MRI可提供三維圖像，有利于了解腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，顯示瘤周包繞、移位與侵入的血管；了解瘤體的血供以及有無(wú)囊變、壞死，幫助術(shù)中精確定位，加權(quán)像上信號(hào)強(qiáng)度的變化可供判斷腦膜瘤的性質(zhì)。本組單側(cè)病灶15例，雙側(cè)病灶17例。腫瘤直徑范圍在3～7.5 cm。按矢狀竇的分段標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別瘤體大致位置，其中8例位于前1/3區(qū)域，24例位于中、后1/3區(qū)域。

1.4手術(shù)方法 本組病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。手術(shù)體位：瘤體位于前、中1/3取仰臥位，后1/3取側(cè)俯位，使用Myfield頭架固定頭部。手術(shù)入路：瘤體位于前額部多取過(guò)中線的大半冠狀切口，在顧及美觀的同時(shí)可充分暴露腫瘤。中后1/3瘤體多取過(guò)中線的馬蹄形皮切口。帶蒂或游離骨瓣開顱，一般采用單側(cè)骨瓣，過(guò)中線1．0 cm，可在矢狀竇兩側(cè)鉆孔，形成骨瓣時(shí)避免損傷矢狀竇。若腫瘤向大腦鐮兩側(cè)生長(zhǎng)，骨瓣應(yīng)選擇瘤體較大側(cè)或非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)，對(duì)側(cè)多可獲得滿意處理，不必雙側(cè)骨瓣開顱，給患者帶來(lái)較大手術(shù)創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。腫瘤切除：在顯微鏡下(放大7倍)，沿腫瘤外緣1～2 mm處切開硬腦膜，沿前后邊緣逐漸向中線剪開，要盡量接近矢狀竇緣，小心勿損傷矢狀竇，近中線處硬膜下常有與之粘連的皮層靜脈走行，掀開硬膜時(shí)要注意處理，避免不必要的損傷出血，向中線懸吊硬腦膜。沿蛛網(wǎng)膜間隙和腫瘤包膜逐步分離，并向外牽開覆蓋的腦皮層，多可滿意暴露。自大腦鐮附著處向深部逐步離斷，結(jié)合瘤體內(nèi)分塊切除，可交替進(jìn)行，最終全切腫瘤。受累的大腦鐮可予反復(fù)電灼或予以切除。局部硬腦膜如有缺損，可取自身筋膜或人工腦膜修補(bǔ)，防止術(shù)后腦脊液漏。

1.5治療結(jié)果 腫瘤切除程度：按Simpson切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：本組病例達(dá)到I級(jí)切除的28例，Ⅱ級(jí)切除的4例。術(shù)前對(duì)側(cè)肢體偏癱的8例中，術(shù)后有7例恢復(fù)正常，只有1例未完全恢復(fù)；術(shù)前癲癇7例，術(shù)后有4例癲癇消失，3例發(fā)作明顯減少。視力下降8例術(shù)后均不同程度恢復(fù)，無(wú)死亡病例。4例Ⅱ級(jí)切除者術(shù)后加行伽瑪?shù)吨委煛?2例均得到有效隨訪，隨訪約2年，隨訪期內(nèi)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

2 體會(huì)

目前鐮旁腦膜瘤最可靠的治療手段仍是手術(shù)切除。原則是應(yīng)用顯微技術(shù)盡量全切腫瘤，防止復(fù)發(fā)。鐮旁腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)一般體積已較大，深埋大腦縱裂內(nèi)，有時(shí)凸向大腦鐮雙側(cè)生長(zhǎng)；接受頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈的雙重供血，血供多豐富。毗鄰重要血管及腦功能區(qū)，傳統(tǒng)手術(shù)全切難度大，如處理不當(dāng)，易引發(fā)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如肢體癱瘓、癲癇甚至死亡等。顯微外科技術(shù)目前已較成熟，利用顯微鏡良好的放大和照明作用，可精確地分離瘤體與周邊結(jié)構(gòu)，保護(hù)和利用蛛網(wǎng)膜間隙，保護(hù)腫瘤周圍供血?jiǎng)用}及毛細(xì)血管，減少盲目性出血，保持術(shù)野清晰，避免腦組織、回流靜脈及靜脈竇損傷，提高腫瘤全切率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[2,5-6]。

顯微手術(shù)取得成功要求術(shù)者能選擇正確的手術(shù)入路，熟悉病變區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，掌握精確、輕柔的鏡下操作技術(shù)。筆者針對(duì)本組病例的體會(huì)：(1)手術(shù)入路的選擇：術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究CT、MRI等影像學(xué)資料，準(zhǔn)確定位。筆者體會(huì)切口及骨瓣范圍最好設(shè)計(jì)稍大些，利于充分顯露腫瘤及其附著的部位，方便手術(shù)操作及控制出血、減少對(duì)腦組織的牽拉。(2)熟悉周邊復(fù)雜的血管結(jié)構(gòu)：鐮旁腦膜瘤血供源自大腦鐮腦膜動(dòng)脈分支和大腦前動(dòng)脈的分支?；亓餮馨ㄖ醒霚响o脈、皮層回流靜脈，大腦鐮附著處及其外周擴(kuò)張的靜脈血管[4，7]。其他重要血管包括上、下矢狀竇，胼周、胼緣動(dòng)脈。術(shù)中注意仔細(xì)分辨，在顯微鏡下，細(xì)小血管可清楚顯現(xiàn)，對(duì)任何小血管不可輕率的電凝切斷，必須確認(rèn)為供應(yīng)腫瘤者，方可電凝切斷。尤其要注意保護(hù)較大回流靜脈和中央溝靜脈，避免損傷后引發(fā)嚴(yán)重腦水腫，術(shù)后出現(xiàn)不可恢復(fù)的肢體偏癱和語(yǔ)言功能障礙[2,7-8]。(3)暴露腫瘤時(shí)，應(yīng)沿腫瘤包膜及蛛網(wǎng)膜層逐步分離瘤體，盡量減少牽拉腦皮層，長(zhǎng)時(shí)間牽拉會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的腦皮層損傷，尤其在重要功能區(qū)，過(guò)度牽拉會(huì)導(dǎo)致皮層和重要回流靜脈損傷，引起術(shù)后嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。對(duì)較大、位置較深的腫瘤，靠牽拉皮層、降低顱壓等實(shí)在暴露不理想的，寧可切除部分非功能區(qū)的腦皮層以利于顯露腫瘤[3-4,6，8]。同時(shí)，皮層造瘺也有利于保護(hù)匯入上矢狀竇的橋靜脈。術(shù)中操作應(yīng)輕柔，盡量利用蛛網(wǎng)膜問(wèn)隙分離瘤體、注意保護(hù)腦皮層淺靜脈，應(yīng)盡量保護(hù)引流至上矢狀竇的橋靜脈，減輕術(shù)后反應(yīng)[6]。(4)腫瘤的切除次序：鐮旁腦膜瘤起源自大腦鐮，血供主要來(lái)自大腦鐮。對(duì)較表淺且瘤體不大、基底窄的可直接沿大腦鐮向深部離斷腫瘤附著面，可首先切斷供應(yīng)血管，有效控制出血，再沿腫瘤包膜、蛛網(wǎng)膜層分離瘤體，電灼包膜使其收縮，最后完整地將腫瘤全切除，大腦鐮受累處予以電灼處理，防止復(fù)發(fā)。對(duì)體積大、位置深、基底寬的大型腫瘤，難以直接從與大腦鐮附著面離斷，應(yīng)先電凝包膜并行瘤內(nèi)分塊切除，逐步縮小瘤體，取得一定空間后再?gòu)拇竽X鐮附著面向下離斷，可交替進(jìn)行，結(jié)合外緣的逐步分離最后全切瘤體。尤其對(duì)血供豐富的腫瘤這樣可明顯減少術(shù)中出血、減少因牽拉瘤體造成對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的騷擾，減輕術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于瘤體已凸向?qū)?cè)生長(zhǎng)者，當(dāng)對(duì)側(cè)殘留瘤體較小時(shí)，可直接切開大腦鐮予以切除。如對(duì)側(cè)殘留較多，暴露不清晰的，則仍需打開對(duì)側(cè)硬腦膜進(jìn)行切除，最后將受累的大腦鐮一并切除，若腫瘤累及下矢狀竇，可電凝后一起切除[4-6]。

總之，利用熟練的顯微外科技術(shù)，鐮旁腦膜瘤基本能達(dá)到全切除，術(shù)中對(duì)重要的血管、腦組織能做到有效保護(hù)，防止并發(fā)癥出現(xiàn)，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

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