腸結(jié)核結(jié)腸鏡多塊活檢診斷158例分析

向興朝

恩施自治州中心醫(yī)院(湖北恩施445000)

腸結(jié)核在臨床上比較常見，好發(fā)于中青年，多以腹痛、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊及低熱、盜汗、貧血、消瘦等為主要表現(xiàn)，大部分伴有腸外結(jié)核。近年來，結(jié)核病發(fā)病率有上升趨勢，尤以農(nóng)村為甚。依據(jù)結(jié)核中毒癥狀，腸外結(jié)核病灶、典型的X線特征、結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)，以及純化結(jié)核菌素(PPD)、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗(T－spot)陽性可以作出診斷，但在臨床工作中，較多患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果不典型，造成診斷困難。本文回顧性總結(jié)我院2005年1月－2013年1月158例確診為腸結(jié)核的患者，在結(jié)腸鏡檢查中采用病灶邊緣多塊活檢(8塊)的方法，分析其在腸結(jié)核診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 158例均為我院住院患者，年齡8～82歲，平均年齡31.5歲;男62例，女96例，病程3～12月;無明確結(jié)核接觸史。以陣發(fā)性腹痛、便后稍緩解為突出癥狀者81例;以腹瀉或腹瀉、便秘交替表現(xiàn)者48例;便秘11例，腹部包塊14例;不明原因消瘦4例;伴發(fā)熱79例，其中低熱71例，高熱8例。實驗室檢查血紅蛋白下降141例、血沉增快135例;PPD檢查125例，陽性為75例;T－spot檢查33例，陽性為28例。胸部行X片或CT檢查，腹部及盆腔行彩超或CT檢查。158例患者中合并肺結(jié)核115例，結(jié)核性腹膜炎21例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用內(nèi)科學(xué)(第8版)的腸結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除克羅恩病、結(jié)腸癌、阿米巴病及惡性淋巴瘤等疾病，排除因腸梗阻、腸穿孔而進(jìn)行外科手術(shù)治療確診、未行結(jié)腸鏡檢查的患者。

1.3 方法 常規(guī)清潔腸道，采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散或甘露醇適量加水口服;疑似腸梗阻者行清潔灌腸。電子腸鏡常規(guī)進(jìn)鏡，一般插鏡至回腸末端10～20 cm;疑似腸梗阻者，插鏡至發(fā)現(xiàn)病灶，不能繼續(xù)進(jìn)鏡處。發(fā)現(xiàn)病灶后，在多個病灶邊緣多次活檢，共8塊標(biāo)本送病理檢查并查找抗酸桿菌。

2 結(jié)果

結(jié)腸鏡檢查結(jié)果:158例均進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，插入回腸末端132例，升結(jié)腸20例，橫結(jié)腸6例。不規(guī)則潰瘍病變142例，潰瘍合并粘膜結(jié)節(jié)樣增生16例;回腸末端潰瘍29例，回盲瓣、盲腸、升結(jié)腸潰瘍101例，直腸至結(jié)腸肝曲潰瘍28例。

病理檢查及抗酸桿菌檢測結(jié)果:發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫40例，陽性率25.3%;潰瘍或慢性炎癥改變118例，其中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌84例，陽性率53.2%。

3 討論

回盲部具有豐富的淋巴組織，由于其解剖特點，病菌在此處停留時間長，感染機會多，因此，回盲部是腸結(jié)核好發(fā)部位。腸結(jié)核常出現(xiàn)腹痛、腹瀉，便秘、腹瀉交替，腹部包塊等表現(xiàn)，但不具備特異性。研究［2］顯示86%腸結(jié)核累及回盲部，而22% ～54%的克羅恩病伴回盲部潰瘍。而回盲部病變常與克羅恩病、白塞氏病等診斷易混淆，易造成臨床上的誤診、誤治。

PPD試驗陽性、尤其是強陽性對診斷有益，但陰性不能排除結(jié)核且假陽性率較高，并且存在易受到患者自身免疫狀況及接種卡介苗影響。國內(nèi)研究顯示［3］:T－SPOT.TB 不受機體免疫力及接種卡介苗的影響，有較高的特異性，但敏感性較低，是結(jié)核篩檢的一種手段，可作為結(jié)核診斷的重要輔助手段。腸黏膜結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)(TB－PCR)檢測陽性率低，顧清等［4］通過實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(FQ－PCR)檢測，發(fā)現(xiàn)其對腸結(jié)核診斷的敏感性為63.89%，特異性83.33%，對腸結(jié)核具有一定的診斷價值。。

X－鋇劑灌腸檢查陽性表現(xiàn)為腸蠕動加快，排空過速，病變腸段激惹征，鋇劑充盈差，鋇劑瘀滯;病變腸段如能充盈，顯示粘膜皺襞粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈鋸齒狀，也可以見腸腔狹窄腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失;上述X檢查征象對腸結(jié)核定位診斷有重要意義，但定性診斷缺乏特異性。

診斷性抗結(jié)核治療是診斷腸結(jié)核的一種重要方法，但由于抗結(jié)核藥物有神經(jīng)系統(tǒng)、胃、腸、肝、腎功能損害等副作用，一般要3～4種，且療程較長(2～6周)，醫(yī)從性較差，還易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，在高度懷疑結(jié)核時可以應(yīng)用，但不宜輕易采用。

結(jié)腸鏡檢查可以直接觀察全結(jié)腸及回腸末端病灶，同時還能活檢病灶組織，是診斷腸結(jié)核的最有效手段，腸結(jié)核可以表現(xiàn)為全大腸病變，但好發(fā)于回盲瓣，盲腸、升結(jié)腸，本組病例亦符合這一特點。腸鏡下病變表現(xiàn)為炎癥型:充血、水腫、糜爛，表面有分泌物;潰瘍型:環(huán)周潰瘍，大小不等，形態(tài)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形狀，周邊略隆起;增殖型:多呈結(jié)節(jié)狀增生;也可以上述三型同時存在;病灶表現(xiàn)典型時，診斷較為容易，不典型時難以與克羅恩病等疾病相鑒別。

腸鏡活檢標(biāo)本病理切片查找干酪樣壞死性肉芽腫及抗酸桿菌是診斷腸結(jié)核的重要方法，特異性高，陽性可以確診。但常規(guī)活檢標(biāo)本受標(biāo)本數(shù)量影響，一般為2～4塊，病理檢查陽性率較低［5］，約為40.4%，診斷價值受到影響。對于增生型腸結(jié)核，診斷困難，有時需剖腹探查才能確診。本組病例采取活檢8塊標(biāo)本行病理檢查并查找抗酸桿菌的方法，發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫40例，陽性率25.3%，與文獻(xiàn)報道相近［5］，可能與干酪樣壞死性肉芽腫在腸結(jié)核病灶中發(fā)生率較低有關(guān)，也有可能是活檢深度不夠。本組抗酸桿菌檢查陽性84例，陽性率為53.2%，明顯高于文獻(xiàn)報道［5］。本組病例行多病灶、多塊活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫及抗酸桿菌合計124例，陽性率為78.5%。

腸結(jié)核診斷要綜合臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果后確定，但結(jié)腸鏡檢查及活檢組織病理學(xué)檢查具有突出的診斷價值，標(biāo)本中找到抗酸桿菌可以確診。

［1］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué).第8版［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:380－381.

［2］ Oostenbrug LE，van Dullemen HM，te Meerman GJ，et a1.Clinical outcome of Crohn’S diseaseaccording to the Vienna classication disease location is auseful predictor of disease course［J］.Eur J GastroenterolHepatol，2006，18(3):255－261.

［3］ 周晴，胡必杰，黃聲雷，等.結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗在結(jié)核診斷中的價值［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(7):1726.

［4］ 顧清，歐陽欽，夏慶杰，等.FQ－PCR檢測腸黏膜結(jié)核桿菌DNA對腸結(jié)核的診斷價值［J］.中國實用診斷學(xué)，2009，13:741－744.

［5］ 丁美琳，李進(jìn)，孫毅明.腸結(jié)核58例臨床分析［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(16):2121.