極低和超低出生體重兒應(yīng)用鼻罩式雙水平氣道正壓通氣的護(hù)理

何麗蘭 陳偉菊

（廣州暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和新生兒重癥監(jiān)護(hù)水平的提高，極低和超低出生體重兒早產(chǎn)兒的救治成功率也在不斷提高。目前早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式較有創(chuàng)呼吸支持治療極低和超低出生體重兒呼吸窘迫綜合征取得良好效果［1－3］，主要無(wú)創(chuàng)模式為經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）［4］和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP），雙水平氣道正壓通氣Duo PAP（Duo Positive Airway Pressure）是 NIPPV的一種，目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較多的是早產(chǎn)兒應(yīng)用鼻塞式正壓通氣的護(hù)理［5］，早產(chǎn)兒鼻罩式雙水平氣道正壓通氣護(hù)理少有相關(guān)報(bào)道。我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2012年1月～2013年5月收治極低出生體重兒和超低出生體重兒需要呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)輔助通氣中，使用菲萍呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣（Duo PAP）35例，現(xiàn)將應(yīng)用護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2013年5月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房收住的35例患兒，為極低出生體重和超低出生體重早產(chǎn)兒；男22例，女13例；出生體重850～1 490g，胎齡25～33周。出生后1min Apgar評(píng)分≥8分27例，4～7分8例。正壓通氣時(shí)間為2～23d，其中5例孕周25～28周患兒因病情反復(fù)，需要重新插管行有創(chuàng)通氣，病情穩(wěn)定后繼續(xù)予經(jīng)鼻罩正壓通氣，在經(jīng)鼻罩雙水平正壓通氣期間，均未發(fā)生鼻周及臉頰壓迫性皮膚損傷，人機(jī)對(duì)抗少。

1.2 呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣（Duo PAP）應(yīng)用的方法

1.2.1 呼吸機(jī)經(jīng)鼻正壓通氣支持治療指征［6］呼吸窘迫，在頭罩吸氧時(shí)需要氧濃度＞30%～40%；在近期拔除氣管插管者出現(xiàn)明顯三凹征或呼吸窘迫；早產(chǎn)兒呼吸暫停；還可作為呼吸機(jī)治療撤機(jī)的過(guò)渡手段。

1.2.2 呼吸機(jī)經(jīng)鼻正壓通氣支持治療禁忌征［6］進(jìn)行性呼吸衰竭不能維持氧合，PaCO2＞60mmHg，pH＜7.25；先天畸形：先天性膈疝、氣管－食管瘺、后鼻孔梗阻、腭裂等；心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定及中樞性呼吸暫停。

1.2.3 呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣（Duo PAP）使用瑞士產(chǎn)菲萍新生兒／小兒呼吸機(jī)，選用雙側(cè)有延伸至臉頰寬帶狀硅膠固定翼的鼻罩和合適患兒鼻罩的型號(hào)，通氣管道為Infant FlowTM回路，使用專用連接管連接呼吸機(jī)氣體輸出口和濕化罐進(jìn)出口，使用與菲萍呼吸機(jī)匹配的鼻罩連接接頭、帽子及固定帶。Duo PAP設(shè)定：P Duo：6～10cmH2O，CPAP：4～6cmH2O，F(xiàn)iO2：0.25～0.5，F(xiàn)low：8L／min，F(xiàn)：20～30bpm，依據(jù)病情及血?dú)馇闆r按呼吸機(jī)使用說(shuō)明調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。

2 護(hù)理

2.1 正確連接呼吸機(jī)回路，維持正常通氣護(hù)理 按無(wú)創(chuàng)模式正確連接呼吸機(jī)通氣管道；校正氧濃度，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)報(bào)警范圍；在呼吸機(jī)應(yīng)用于患兒之前，必須設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)［5］；菲萍呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣模式濕化系統(tǒng)為自動(dòng)加水系統(tǒng)Infant flow CPAP，呼吸機(jī)的加溫濕化裝置使吸入氣體維持在32～35℃，保護(hù)呼吸道黏膜及纖毛，有利痰液的排出，加溫濕化模式調(diào)至無(wú)創(chuàng)模式，濕化液用滅菌注射用水，定期檢查濕化器內(nèi)水位線，及時(shí)添加濕化液。觀察濕化器溫度顯示；選用合適形狀和大小的鼻罩，適合患兒型號(hào)的帽子，連接鼻罩的帶魔術(shù)貼的連接帶固定良好，松緊適合；防止管道漏氣、堵塞：保持管道通暢；保持呼吸道通暢；保持呼吸機(jī)回路通暢，出現(xiàn)高壓或者低壓報(bào)警要及時(shí)尋找原因，避免管道受壓和管道連接松開(kāi)。Duo PAP治療的關(guān)鍵是保持氣道持續(xù)正壓，鼻罩的連接緊密是護(hù)理的重點(diǎn)，包括鼻罩與患兒鼻部接觸的連接和與通氣管道的連接。管道漏氣及堵塞可使治療效率低甚至無(wú)效，患兒躁動(dòng)導(dǎo)致呼吸機(jī)管道松開(kāi)及鼻罩移位，正壓通氣治療過(guò)程中需加強(qiáng)巡視和觀察，檢查管道銜接是否緊密，鼻罩有無(wú)移位和松脫，患兒煩躁不配合時(shí)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑；痰多者給予按需吸痰，定時(shí)更換體位拍背排痰。

2.2 嚴(yán)密觀察病情 保持患兒頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后伸展，保持氣道通暢，Q 3h更換體位。監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度、體溫，每1h記錄1次，記錄24h出入量，記錄呼吸機(jī)參數(shù)，尤其是給氧濃度與壓力，呼吸機(jī)高壓或者低壓報(bào)警要查看報(bào)警原因，高壓報(bào)警與通氣管道堵塞、受壓、積存冷凝水和折疊有關(guān)，低壓報(bào)警與鼻罩固定不良，連接不緊，通氣管道松脫有關(guān)，及時(shí)清除報(bào)警原因，保持正常通氣；觀察患兒是否安靜，注意患兒與呼吸機(jī)配合是否協(xié)調(diào)，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗；觀察患兒自主呼吸情況，注意觀察是否出現(xiàn)呼吸暫停和皮膚發(fā)紺情況；觀察鼻部、上唇部、臉頰皮膚有無(wú)壓傷，末梢循環(huán)是否良好，有無(wú)腹脹、嘔吐及大便異常情況；發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)治療及護(hù)理。

2.3 預(yù)防胃腸脹氣護(hù)理 由于鼻罩式Duo PAP在經(jīng)鼻正壓通氣過(guò)程中亦將部分氣體送入胃內(nèi)，引起胃腸脹氣，使膈肌上升影響呼吸，嚴(yán)重者甚至?xí)鹣莱鲅驂乃佬孕∧c結(jié)腸炎。為防止胃腸脹氣，在鼻罩式正壓通氣時(shí)，常規(guī)留置胃管行胃腸減壓，保留胃管持續(xù)開(kāi)放，胃管開(kāi)口接一去掉活塞的注射器懸掛，保持胃管開(kāi)口向上，有利于胃內(nèi)氣體排出，Q 3h回抽胃管，排出胃內(nèi)積氣，觀察腹脹情況，監(jiān)測(cè)腹圍，觀察喂養(yǎng)耐受情況和排便情況。

2.4 局部壓迫性皮膚損傷的護(hù)理 鼻周和鼻前庭黏膜壓迫性損傷是經(jīng)鼻正壓通氣常見(jiàn)并發(fā)癥之一，鼻罩式正壓通氣需將鼻罩與鼻周皮膚緊密結(jié)合方可保證通氣壓力，除固定鼻罩外，還應(yīng)在頭部固定管道，鼻罩兩則寬帶狀固定翼連接固定到帽子兩側(cè)，故使用過(guò)程中容易引起鼻部、上唇部及臉頰皮膚受壓，主要表現(xiàn)在受鼻罩壓迫的鼻周皮膚及受固定頭帶壓迫的兩側(cè)臉頰，以上唇部壓傷最常見(jiàn)；如使用正壓通氣時(shí)間長(zhǎng)亦可能引起鼻周局部受壓。因此，護(hù)理措施是：應(yīng)選擇合適型號(hào)的鼻罩，擺好位置，調(diào)整合適的固定張力；呼吸機(jī)前給予鼻周粘貼水膠敷料［7－9］，保護(hù)鼻周鼻罩接觸受壓皮膚；臉峽部固定帶受壓處予加厚型有減壓作用的水膠體敷料，保護(hù)局部受壓皮膚；間歇松開(kāi)鼻罩，觀察患兒鼻部、上唇部、臉頰部皮膚情況。每3h取下鼻罩1次，可減輕鼻罩對(duì)鼻部皮膚的壓傷，適當(dāng)調(diào)整固定鼻罩及管道的松緊度。

3 小結(jié)

極低和超低出生體重兒呼吸暫停、呼吸窘迫綜合癥、慢肺是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的疾病，呼吸支持是一種重要的治療手段，無(wú)創(chuàng)通氣以其無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用相對(duì)低廉的特點(diǎn)作為首選。目前，無(wú)創(chuàng)通氣在降低超低出生體重兒呼吸機(jī)使用時(shí)間和減少拔管后的再插管率方面的療效還是比較肯定的［2］。經(jīng)鼻罩雙相正壓通氣Duo PAP（Duo Positive Airway Pressure）模式是分別調(diào)節(jié)2個(gè)正壓力水平，是正壓通氣的一種增強(qiáng)模式［1］，在給定的頻率和吸氣時(shí)間下提供正壓通氣［6］，能在患兒自主呼吸下加上壓力支持，相當(dāng)于強(qiáng)制呼吸和自主呼吸的結(jié)合，不僅能給予一個(gè)較低的呼氣壓力，防止肺泡發(fā)生萎陷，還能給予一個(gè)較高的吸氣正壓來(lái)減少呼吸肌的疲勞，鍛煉肺部功能，允許患兒在通氣周期能進(jìn)行不受限制的自主呼氣。通過(guò)對(duì)35例經(jīng)鼻罩雙水氣道平正壓通氣的極低和超低出生體重兒護(hù)理，發(fā)現(xiàn)使用鼻罩式正壓通氣相對(duì)鼻塞式通氣壓傷的發(fā)生較低，因?yàn)楸钦窒鄬?duì)鼻塞接觸面增加，大大降低了局部受壓的壓力。因此，患兒使用鼻罩更加舒適，正壓通氣的依從性增高，人機(jī)對(duì)抗情況少，正壓通氣治療更加有效。與鼻塞相比，鼻罩由于沒(méi)有減小鼻孔內(nèi)徑，其可能會(huì)帶來(lái)更多益處，但目前尚缺少兩者的臨床比較研究。

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