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    低壓灌注加導(dǎo)管引流在逆行輸尿管鏡碎石中的應(yīng)用

    2014-04-01 13:47:59
    淮海醫(yī)藥 2014年5期
    關(guān)鍵詞:腎盂視野輸尿管

    閆 輝

    輸尿管鏡+氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石,具有碎石效率高、排石快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床,尤其適用于ESWL難治的包裹性結(jié)石、結(jié)石段輸尿管扭曲等復(fù)雜性輸尿管結(jié)石[1]。但在手術(shù)過程中常因輸尿管息肉、炎性狹窄、扭曲而引起上鏡困難、視野模糊不清,需要高壓灌注,從而導(dǎo)致出現(xiàn)結(jié)石漂移、輸尿管穿孔、水外滲。部分患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)重癥感染、腎臟破裂等并發(fā)癥危及患者生命[2-3]。因此我們采用側(cè)壁導(dǎo)管引流方式降低術(shù)中灌注壓力,提高視野清晰度,效果令人滿意,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 從2010年6月-2013年2月采用本方法治療輸尿管結(jié)石共58例,男39例,女19例,年齡23~77歲,平均年齡52歲。輸尿管上段結(jié)石4例,輸尿管中下段結(jié)石52例,輸尿管石街2例。58例患者中有3例因急性腎功能衰竭入院,均為孤立腎伴輸尿管結(jié)石。其中中段結(jié)石伴感染1例,下段結(jié)石1例。

    1.2 手術(shù)方法 器械:WOLF7.5/9.5輸尿管鏡,EMS三代氣壓彈道碎石機(jī),F(xiàn)3,F(xiàn)4輸尿管導(dǎo)管。操作:麻醉后膀胱截石位,以F3輸尿管為引導(dǎo),在100 cm水柱壓力下進(jìn)入輸尿管壁間段并向上進(jìn)鏡到達(dá)結(jié)石下方后更換為F4導(dǎo)管,導(dǎo)管頭端越過結(jié)石進(jìn)入腎盂后保留退鏡,若結(jié)石與輸尿管包裹嚴(yán)密無法通過則將導(dǎo)管頭端置于結(jié)石或息肉下方后留管退鏡,再次從導(dǎo)管旁上鏡達(dá)結(jié)石下方,在100cm水柱壓力沖洗下碎石,碎石結(jié)束后放置F5雙J管,拔除導(dǎo)管并退鏡。

    2 結(jié)果

    本組58例患者,除1例患者因雙側(cè)輸尿管口過細(xì)無法通過輸尿管鏡;2例患者在上鏡過程中抱鏡明顯,拔除導(dǎo)管后順利上鏡,該2例患者均為結(jié)石梗阻時間超過3年,且患腎功能嚴(yán)重受損,其余55例患者二次上鏡均獲成功。將氣壓彈道撞桿對準(zhǔn)結(jié)石中央碎石,待結(jié)石裂解后用撞桿將貼壁結(jié)石碎片剝下并粉碎。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方息肉包裹21例,將輸尿管鏡頭端越過息肉后再行碎石;術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管扭曲5例,均發(fā)生在中段結(jié)石,通過不斷調(diào)整F4導(dǎo)管角度將導(dǎo)管越過結(jié)石引流上方尿液,然后沿F4導(dǎo)管上鏡至結(jié)石下方碎石。1例上段結(jié)石在二次入鏡后結(jié)石滑入腎臟,通過調(diào)整患者體位,引流患者腎盂內(nèi)尿液后顯露結(jié)石將其擊碎。術(shù)中無輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

    碎石過程中視野清晰,下端碎石灌注流量達(dá)到50~75 ml/min,上端碎石灌注流量為12~15 ml.F4導(dǎo)管腔內(nèi)每分鐘引流量約8~10 ml,腎盂內(nèi)壓力始終低于40 cm H2O。

    術(shù)后患者無1例出現(xiàn)高熱、腰痛等癥狀,復(fù)查平片結(jié)石均擊碎,術(shù)后3~5 d出院。

    3 討論

    經(jīng)過10余年的經(jīng)驗、技術(shù)和設(shè)備發(fā)展,輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)已成為目前復(fù)雜性輸尿管結(jié)石首選方法之一,足夠的灌注流量以保持清晰的手術(shù)視野是成功進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)的必要保障。然而,當(dāng)輸尿管鏡操作通道內(nèi)通過操作部件和氣壓彈道撞針后,灌注量明顯下降,甚至減少95%以上。為了增加流量,提高灌注壓成為最常用的方式[4]。隨著灌注壓的增高,腎盂內(nèi)壓力隨之上升,當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過40 cmH2O,即可出現(xiàn)腎盂靜脈、腎盂淋巴管、腎盂腎竇反流,當(dāng)腎盂內(nèi)壓力進(jìn)一步升高時,可能導(dǎo)致腎臟破裂,水外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因此,降低碎石過程中的灌注壓力與保持良好的手術(shù)視野似乎難以協(xié)調(diào)。我們采用側(cè)壁導(dǎo)管引流很好的解決兩者間的矛盾,并且獲得滿意的效果。

    3.1 降低腎盂壓力,減少輸尿管痙攣導(dǎo)致的抱鏡現(xiàn)象,提高手術(shù)安全性 在輸尿管鏡手術(shù)中,由于抱鏡而強(qiáng)行上鏡或退鏡從而導(dǎo)致輸尿管斷裂是臨床醫(yī)生最為擔(dān)心的一種并發(fā)癥。李遜等認(rèn)為解決抱鏡的方法是降低腎盂內(nèi)壓力、充分麻醉與鎮(zhèn)痛,待輸尿管松弛后再退鏡[6]。在本組手術(shù)中,盡管輸尿管內(nèi)同時并行通過F9的輸尿管硬鏡與F4輸尿管導(dǎo)管,卻很少發(fā)生抱鏡現(xiàn)象,我們認(rèn)為與腎盂內(nèi)低壓有關(guān),僅有的兩例抱鏡現(xiàn)象均出現(xiàn)在長期廢退的上段輸尿管結(jié)石中(梗阻時間超過3年并導(dǎo)致腎臟失功,長期無尿液通過,此類輸尿管在鏡下表現(xiàn)為粘膜呈慢性炎癥改變伴結(jié)石下方管腔內(nèi)沉積有絮狀物)。因此側(cè)壁置管不影響二次上鏡,并可作為引導(dǎo)防止誤傷粘膜引起輸尿管穿孔。

    3.2 增加灌注流量,提高輸尿管鏡視野,降低腎盂壓力 足夠的灌注流量以保持清晰的手術(shù)視野是成功進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)的必要保障。然而,當(dāng)輸尿管鏡操作通道內(nèi)通過操作部件后,灌注量明顯下降,甚至減少95%以上。為了增加流量,提高灌注壓成為最常用的方式。隨著灌注壓的增高,腎盂內(nèi)壓力隨之上升,當(dāng)腎盂內(nèi)壓力超過40 cmH2O,即可出現(xiàn)腎盂靜脈、腎盂淋巴管、腎盂腎竇反流,當(dāng)腎盂內(nèi)壓力進(jìn)一步升高時,可能導(dǎo)致腎臟破裂,水外滲的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,降低碎石過程中的灌注壓力與保持良好的手術(shù)視野似乎難以協(xié)調(diào)。我們采用低壓重力灌注(100 cm水柱)+導(dǎo)管引流法卻很好解決灌注壓、流量、手術(shù)視野間的矛盾。通過導(dǎo)管管腔與側(cè)壁間的引流,輸尿管下段結(jié)石灌注量最高達(dá)到75 ml/min,即使在上端結(jié)石治療過程中,灌注量也達(dá)到15 ml/min,而腎盂內(nèi)壓始終低于40 cmH2O。對于同時合并有尿路感染的患者,能有效減少因高壓引起的敗血癥。

    3.3 逆行插管后減輕上尿路積水,有利于克服N型扭曲,并且有效防止結(jié)石漂移 上尿路結(jié)石長期梗阻而引起輸尿管N型扭曲是導(dǎo)致ESWL和輸尿管鏡碎石失敗的主要原因[7-8],碎石之前通過插入輸尿管導(dǎo)管引流結(jié)石上方尿液,減少上鏡過程中灌注液的積聚,能有效伸直輸尿管,提高碎石效率。本組輸尿管中段結(jié)石合并有N型扭曲患者共有5例,均獲成功。同時由于上尿路尿液得以引流,管腔塌陷,加之低壓灌注,大部分結(jié)石在原位被擊碎,僅有少量病例殘余結(jié)石部分上移,在梗阻上方停留而被擊碎。

    綜上所述,低壓灌注+導(dǎo)管引流在碎石過程中可以減低腎盂壓力,提高灌注量,清晰手術(shù)視野,并且不影響輸尿管鏡的運(yùn)動,可安全有效的應(yīng)用于輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)。

    [1]鞠 文,楊 軍,李 兵,等.輸尿管結(jié)石ESWL失敗后輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):106-107.

    [2]高 旭,許傳亮,陳 策,等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)后重癥感染診治體會(附專家點(diǎn)評)[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):33-35.

    [3]廖曉星,李建興,崔功靜.輸尿管鏡碎石術(shù)后腎臟嚴(yán)重出血1例[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2007,9(9):119.

    [4]Michel MS,Honeck P,Alken P.Conventional high pressure versus newly developed continuous-flow ureterorenoscope:urodynamic pressure evaluation of the renal pelvis and flow capacity[J].J Endourol,2008,22(5):1083-1085.

    [5]吳榮佩,李曉飛,郭 穎,等.腎盂內(nèi)高壓灌流對腎單位結(jié)構(gòu)影響的實驗研究[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):152-155.

    [6]李 遜,曾國華,陳文忠,等.輸尿管鏡術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥原因分析和處理體會[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(6):431.

    [7]廖國強(qiáng),吳 強(qiáng),袁 濤,等.輸尿管鏡下碎石術(shù)失敗的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(7):501-503.

    [8]王宇雄,周沈陽,李 遜,等.輸尿管硬鏡上鏡困難原因分析及處理[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(11):1190-1192.

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