鎖定板治療跟骨骨折療效分析

周友寶，紀(jì) 敏，屈 亮，黃 建

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的一種骨折，多為高處墜落后跟骨受到直接暴力壓縮所致，可以造成跟骨嚴(yán)重壓縮、破裂和增寬。跟骨骨折以往大部分都選擇保守治療，但隨著對(duì)骨折認(rèn)識(shí)的深入，以及各種類(lèi)型跟骨鋼板的推廣應(yīng)用，目前多選擇手術(shù)治療。2011年1月－2013年6月，我們對(duì)30例32足粉碎性跟骨骨折患者采用鎖定板內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例30例32足，年齡19～60歲，平均年齡35歲。左足15例，右足13例，雙側(cè)2例，均為高處墜落傷。根據(jù)Sanders分型:Ⅱ型4例，Ⅲ型23例，Ⅳ型5例。受傷至手術(shù)時(shí)間7～14 d，平均10 d。術(shù)前常規(guī)攝跟骨側(cè)軸位X線片及CT。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，健側(cè)臥位，患肢應(yīng)用充氣止血帶止血。取跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口，切口始于外踝上方5 cm，跟腱的前緣或腓骨的后緣與跟腱后緣連線的中點(diǎn)。切口向下至足背皮膚與足底皮膚相交處水平向前至第5跖骨基底近側(cè)1 cm。在切口的縱向部分，腓腸皮神經(jīng)在腓骨長(zhǎng)肌腱的后緣，距外踝后緣1～1.5 cm行走，切口遠(yuǎn)側(cè)與腓腸皮神經(jīng)相交，為此顯露切口時(shí)避免損傷腓腸皮神經(jīng)。垂直骨面切開(kāi)至跟骨外側(cè)骨膜，行骨膜下剝離，將跟腓韌帶、腓腸皮神經(jīng)、腓骨肌腱連同皮瓣整塊掀起，顯露跟骨外側(cè)壁，用3枚克氏針?lè)謩e打在距骨、跟骨和骰骨并折彎使皮瓣向上翻起。撬開(kāi)外膨的跟骨外側(cè)壁可以很好的顯示內(nèi)側(cè)骨折的移位情況。通過(guò)距下關(guān)節(jié)間隙，可以看到載距突骨折塊的關(guān)節(jié)面與距骨內(nèi)側(cè)下關(guān)節(jié)面的解剖排列關(guān)系。用一根帶螺紋的斯氏針橫行從跟骨粗隆骨折塊后下的外側(cè)向內(nèi)穿入并穿出皮膚，助手向后下?tīng)恳龔?fù)位矯正跟骨的高度和長(zhǎng)度然后根據(jù)跟骨軸的內(nèi)外翻情況做偏內(nèi)或偏外的牽引，矯正跟骨軸的成角畸形。術(shù)者采用擠壓復(fù)位跟骨的寬度，通過(guò)撬開(kāi)的外側(cè)壁，將距骨的前、中關(guān)節(jié)面復(fù)位，另一助手用1～2枚可氏針從跟骨結(jié)節(jié)自后向前鉆入臨時(shí)固定，術(shù)中透視跟骨側(cè)位片，骨折恢復(fù)滿意后，根據(jù)骨缺損情況及關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定情況決定是否植骨。覆蓋跟骨外側(cè)壁骨塊。選擇合適的跟骨鎖定板，選擇螺釘寧短勿長(zhǎng)，也可用幾枚松質(zhì)骨釘與鎖定釘交替固定。對(duì)于Sanders4型骨折保留1～2枚縱向可氏針，將針尾折彎剪去多余可氏針，以碘伏、生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口，切口內(nèi)留置引流片，加壓包扎后去除止血帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，術(shù)后可不做外固定?；贾Ц卟?yīng)用脫水劑，術(shù)后24 h開(kāi)始腳趾被動(dòng)活動(dòng);48 h開(kāi)始趾和踝的主動(dòng)活動(dòng)，逐漸加強(qiáng);術(shù)后48～72 h拔除引流物。手術(shù)后2～3周拆線;術(shù)后6周拔除克氏針，完全負(fù)重需術(shù)后2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組30例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～30個(gè)月，平均17個(gè)月。骨折愈合時(shí)間平均為3個(gè)月。B hler角和Gissane角分別由術(shù)前的平均5.57°±6.57°、146.35°±7.35°，恢復(fù)至術(shù)后的33.75°±5.50°、123.67°±6.60°。2 例切口滲液較多，給予每日更換敷料，1周后切口干燥。根據(jù)Maryland評(píng)分:優(yōu)(90～100)20足;良(75～89)8足;可(50～74)4足;優(yōu)良率87.5%。所有患者均未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、骨髓炎、骨外露、內(nèi)植物斷裂等并發(fā)癥。

3 討論

跟骨是一個(gè)不規(guī)則的六面體，有跟骰關(guān)節(jié)面和前、中、后3個(gè)跟距關(guān)節(jié)面。跟骨主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，跟骨內(nèi)側(cè)壁較厚，外側(cè)壁較薄。Sanders依據(jù)跟骨骨折的數(shù)目和關(guān)節(jié)骨折線的位置進(jìn)行CT分類(lèi)[1]:Ⅰ型:無(wú)移位的骨折(＜2 mm﹚，不管骨折線位于何處和多少。Ⅱ型:為劈裂后距下關(guān)節(jié)的二部分骨折﹙2 mm﹚，再根據(jù)骨折線通過(guò)的位置劃分ⅡA，ⅡB，ⅡC三個(gè)亞型。Ⅲ型:為三部分骨折，分為ⅢA，ⅢB，ⅢC三個(gè)亞型。Ⅳ型為四部分骨折，即粉碎型，通常不止4個(gè)骨塊。此種分類(lèi)方法較為詳細(xì)，易于經(jīng)行治療方式和結(jié)果的比較。對(duì)于SandersⅠ型骨折，保守治療也可以取得比較滿意的效果[2]。SandersⅡ、Ⅲ骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的治療效果滿意[3]。SandersⅣ型骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，盡量恢復(fù)B hler角和Gissane角及跟骨外形。

跟骨骨折以松質(zhì)骨為主，采用普通跟骨接骨板治療跟骨移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常出現(xiàn)螺釘退釘以及關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失等并發(fā)癥。而鎖定板與鎖定釘寧緊后，對(duì)跟骨骨折塊起到支撐復(fù)位的作用。

跟骨上面有前中后三個(gè)關(guān)節(jié)面。三個(gè)關(guān)節(jié)面角度各不相同，形成Bhler角和Gissane角。為了保證距下關(guān)節(jié)功能的良好復(fù)位，在復(fù)位時(shí)不僅要注意關(guān)節(jié)面的恢復(fù)，還要注意關(guān)節(jié)面角度的糾正。跟骨骨折復(fù)位后，因骨質(zhì)壓縮會(huì)有骨缺損，小的骨缺損不需要植骨[1]，大的骨缺損植骨后對(duì)關(guān)節(jié)面起到穩(wěn)定支撐的作用[4]。

跟骨骨折易出現(xiàn)切口愈合不良、感染以及距下關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。(1)術(shù)前需等皮膚皺褶試驗(yàn)陽(yáng)性再行手術(shù)，如果出現(xiàn)張力性水泡需及時(shí)用消毒并用注射器抽出液體可以避免術(shù)后皮膚壞死及感染;(2)術(shù)中行全厚皮瓣剝離避免過(guò)度牽拉皮膚以保護(hù)皮瓣血供;(3)注意術(shù)前術(shù)后有效控制血糖。對(duì)于距下關(guān)節(jié)炎保守治療無(wú)效的可行距下關(guān)節(jié)融合。

綜上所述;應(yīng)用鎖定板治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，可以對(duì)骨折起到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并維持骨的形態(tài)和關(guān)節(jié)面的完整，降低并發(fā)癥，療效滿意。但跟骨骨折也容易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)與患者及家屬充分溝通，對(duì)愈后期望不能太高。

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