顯微手術(shù)切除竇鐮旁腦膜瘤39例體會

王 淮，朱 成

上矢狀竇旁及大腦鐮均為腦膜瘤的好發(fā)部位，其發(fā)病率分別約為全部腦膜瘤的18%和7.8%，竇鐮旁是一鄰近的混合區(qū)域，竇鐮旁腦膜瘤是指腫瘤增大后，對兩部位均有侵犯的腦膜瘤，約占顱內(nèi)腦膜瘤17% ～20%，瘤體多較大、血供多豐富，手術(shù)有相當難度[1-2]。筆者于2007年3月－2013年9月共收治竇鐮旁腦膜瘤39例，采用顯微手術(shù)切除，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者39例，男18例，女21例;年齡20～69歲，平均年齡43.2歲。病程2月～4.5年，平均26.5個月。頭痛19例，癲癇發(fā)作9例，不同程度偏癱17例，偏身感覺障礙11例，精神癥狀6例，頭部隆起性腫塊5例。

1.2 影像學(xué)資料 本組39例患者均行頭顱X線檢查，有局部顱骨增生、破壞的4例，腫瘤內(nèi)部沙粒樣鈣化的3例，余無異常。本組病患均行頭顱CT及MRI檢查，CT片顯示多為顱內(nèi)球形、半球形或分葉狀占位影，腦外生長，邊界清楚，基底部位于大腦鐮和矢狀竇，即顱內(nèi)中線部位，平掃腫瘤為等或稍高密度，常伴有周圍腦組織指狀水腫或相鄰腦組織受壓移位表現(xiàn)，增強掃描后瘤體多呈明顯強化表現(xiàn)，局部腦膜有增厚或

“鼠尾征”表現(xiàn)。MRI平掃腫瘤在T1加權(quán)、T2加權(quán)像上多為等皮質(zhì)信號，周圍腦組織水腫帶在T1加權(quán)為低信號，T2為高信號，如瘤體內(nèi)血供豐富可見流空效應(yīng)，注射Gd—DTPA后腫瘤在加權(quán)像上呈明顯的均勻強化，MRI可提供三維圖像，有利于了解腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，幫助術(shù)中精確定位，加權(quán)像上信號強度的變化可供判斷腦膜瘤的性質(zhì)。腫瘤位于上矢狀竇前1/3者22例，中1/3者l0例，后1/3者7例;瘤體直徑大于10 cm 2例，5～10 cm 21例，小于5 cm 16例。矢狀竇中后部位的17例，術(shù)前均加行MRV檢查，進一步了解矢狀竇受侵犯的程度和側(cè)枝循環(huán)建立情況，已決定術(shù)中的切除方法和程度。

1.3 腫瘤組織學(xué)分類 本組39例均經(jīng)病理診斷，內(nèi)皮細胞型15例，纖維型9例，砂粒型8例，過渡型4例，血管瘤型3例。

1.4 手術(shù)方法 麻醉均采用氣管插管全麻，腫瘤位于中后部的患者術(shù)中使用Myfield頭架固定頭部。手術(shù)體位前、中部腫瘤患者取仰臥位，后1/3腫瘤患者取側(cè)俯位。頭皮切口和骨瓣依據(jù)瘤體部位、大小、指向、與矢狀竇大腦鐮的關(guān)系等綜合因素進行設(shè)計，切口和骨瓣均過中線，暴露至腫瘤邊緣及腫瘤前后兩端正常的矢狀竇。筆者體會切口及骨瓣范圍最好設(shè)計稍大些，有利于術(shù)中操作、控制出血、減少對腦組織的牽拉。打開硬腦膜后在顯微鏡下操作，沿腫瘤包膜與腦組織的間隙逐步分離，對于瘤體較大或與竇鐮旁粘連較重者，直接分離損傷較大，可先行瘤內(nèi)分塊切除，充分減壓后取得滿意的空間，再沿腫瘤包膜分離，最后處理受累矢狀竇及大腦鐮。術(shù)中對于矢狀竇的處理，為方便操作前1/3的可直接結(jié)扎，本組有9例予以直接結(jié)扎，術(shù)后無不良反應(yīng)。中、后段有5例術(shù)前MRV檢查提示矢狀竇完全閉塞，側(cè)支循環(huán)良好，術(shù)中予以直接切除受累段矢狀竇。盡量避免損傷皮層靜脈，尤其是重要回流靜脈，避免過度牽拉腦組織，對矢狀竇的處理要徹底，注意止血，術(shù)后多留置硬膜外引流。

2 結(jié)果

本組39例患者，按Simpson切除標準評價:達I級切除32例(82%)，Ⅱ級切除7例(18%)，此7例術(shù)后均加行伽瑪?shù)吨委?。本組無死亡病例。術(shù)前對側(cè)肢體偏癱的17例患者中，術(shù)后14例肌力恢復(fù)正常，3例肌力恢復(fù)至Ⅳ級。有確切隨訪的33例，時間1～2年，6例失訪，其中31例恢復(fù)良好，可正常生活。

3 討論

竇鐮旁腦膜瘤瘤體多較大，血供多豐富，與矢狀竇及大腦鐮多粘連緊密、中央溝靜脈等重要回流靜脈多受累，故手術(shù)難度較大，術(shù)中各環(huán)節(jié)的處理是決定手術(shù)成敗、避免復(fù)發(fā)的重要因素[2-5]。我們總結(jié)的體會如下:

3.1 認真分析術(shù)前影像檢查 頭顱CT、MRI為必備檢查，對矢狀竇受累程度的判斷MRV效果良好，結(jié)合三者可從不同方面判斷腫瘤性質(zhì)、與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，幫助術(shù)者決定手術(shù)入路、方法、切除程度等，所以術(shù)前要認真分析上述影像資料。CT可大致判斷腦膜瘤位置、大小、對顱骨的影響程度，是骨質(zhì)破壞或反應(yīng)性增厚，尤其是骨窗位對決定骨瓣的范圍和對骨瓣的處理有指導(dǎo)意義。MRI可提供瘤體的三維立體結(jié)構(gòu)，利于判斷其與周圍組織的解剖關(guān)系，尤其是與重要回流靜脈的關(guān)系。MRI對瘤體的性質(zhì)判斷更加明確，一般來說，T2加權(quán)像信號越高，提示腫瘤含水量越大，質(zhì)地多柔軟，利于全切除;T2加權(quán)信號降低，則提示腫瘤含水少、質(zhì)地較硬，不利于充分切除[6-7]。MRV主要是判斷上矢狀竇腔受累程度及側(cè)枝循環(huán)代償情況，決定術(shù)中對受累矢狀竇，尤其是中后段的處理。本組39例均行CT及MRI檢查，矢狀竇中后部位的17例均行MRV檢查。認真讀片分析，對決定手術(shù)方法、判斷手術(shù)難度，估計預(yù)后有重要意義。

3.2 要有熟練的顯微外科技術(shù) 竇鐮旁腦膜瘤對上矢狀竇和大腦鐮多有侵犯，甚至突入、閉塞矢狀竇腔、傳統(tǒng)的外科手術(shù)難以全除，易復(fù)發(fā)[5-6]。顯微外科利用顯微鏡的放大和照明作用，可精確地區(qū)分腫瘤與周邊結(jié)構(gòu)，從蛛網(wǎng)膜間隙分離瘤體，保護腫瘤周圍供血動脈及毛細血管，減少盲目性出血，保持術(shù)野清晰，避免腦組織、回流靜脈及靜脈竇損傷，提高了腫瘤全切率，降低復(fù)發(fā)率。

3.3 多渠道減少術(shù)中出血 竇鐮旁腦膜瘤多為頸內(nèi)、外動脈系雙重供血，血供豐富，術(shù)中多出血兇猛，控制術(shù)中出血非常重要[4，6]。筆者體會可綜合以下措施減少術(shù)中出血:(1)術(shù)中麻醉采取控制性降低血壓，收縮壓保持在70～90 mmHg，持續(xù)不宜超過2 h，可有效減少術(shù)中出血。(2)頭部適當抬高位，促進靜脈回流降低顱內(nèi)壓力。(3)掀開骨瓣時注意剝離硬膜與顱骨的粘連，以免撕裂硬膜下皮層血管或矢狀竇至大出血。(4)切除腫瘤時先逐步離斷腫瘤與竇鐮硬膜的粘附處，提前阻斷部分血供，與分塊切除交替進行可明顯減少出血。巨大腫瘤有時須先行瘤內(nèi)部分切除以獲取滿意空間，后仍應(yīng)先行離斷腫瘤與竇鐮旁附著處。(5)術(shù)前影像檢查明確為頸外動脈系供血者，有條件的可在術(shù)前2～3 d行介入治療，栓塞主要供血動脈，可明顯減少術(shù)中出血。(6)皮層淺靜脈常有變異，與硬膜粘連，另外上矢狀竇兩側(cè)3 cm以內(nèi)常有橋靜脈在硬膜下腔潛行，也多與硬膜粘連，切開硬膜時應(yīng)避免損傷上述血管，避免導(dǎo)致不必要的出血。

3.4 中央溝靜脈的保護 中央溝靜脈對相應(yīng)部位腦的靜脈回流十分重要，術(shù)中應(yīng)絕對避免損傷，否則會出現(xiàn)嚴重的靜脈性梗塞，導(dǎo)致術(shù)后重殘甚至死亡[3，7-8]。中央溝靜脈位于瘤體前后邊緣時，易于分離保護，但當它騎跨腫瘤或被腫瘤包繞時，相對較難以保護，應(yīng)在顯微鏡下沿靜脈兩側(cè)解剖與瘤體之間的蛛網(wǎng)膜，松解靜脈，再切除靜脈周圍的腫瘤，手法應(yīng)輕柔精確，避免撕破靜脈。如該靜脈與瘤體緊密粘連，實在難以分離，可殘留少量腫瘤組織以免損傷。處理該局部時雙極電凝盡量采用低功率，防止灼傷中央溝靜脈，致使術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3.5 受累矢狀竇的處理 如何處理受累矢狀竇是該手術(shù)的要點、難點，也是關(guān)系術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[4，9]。筆者體會如下:(1)僅侵犯竇壁而未突入竇腔的，切除瘤體后充分電灼與之附著處的矢狀竇壁即可，能有效抑制復(fù)發(fā)，但電凝必須采用低功率，且反復(fù)電灼時要滴冷鹽水降溫，防止發(fā)生矢狀竇內(nèi)血栓。(2)瘤體突入竇腔出現(xiàn)部分阻塞的，前1/3矢狀竇、大腦鐮可直接縫扎切除，全切腫瘤，不會發(fā)生不良后果。位于中、后1/3者，可盡量自竇壁剝離瘤體，粘連嚴重者予少量殘留，采取低功率電灼，術(shù)后考慮伽瑪?shù)吨委?、隨訪，若發(fā)生復(fù)發(fā)并完全閉塞矢狀竇，且已建立側(cè)支循環(huán)，可考慮Ⅱ期手術(shù)徹底切除[8，10]。有學(xué)者采取將受累矢狀竇壁切除后修補，也有學(xué)者采取切除整段受累矢狀竇，再用自體大隱靜脈移植重建矢狀竇，與中央溝靜脈吻合的術(shù)式，但多數(shù)學(xué)者認為，竇壁少量腫瘤的殘余雖會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的可能大大增加，但切除未完全閉塞的中、后斷矢狀竇，極易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致重殘和死亡。國內(nèi)外文獻報導(dǎo)，修補竇壁和自體靜脈移植竇循環(huán)重建者，有 50% 會發(fā)生遲發(fā)性血栓，預(yù)后較差[3，4，9]。(3)對竇腔受侵致完全閉塞者，如術(shù)前MRV提示已有側(cè)支循環(huán)建立通暢后，無論受累段處于何處均可徹底切除，不需考慮重建，不會發(fā)生不良后果，切除前為慎重起見，可實驗性夾閉該段矢狀竇15～30 min，如出現(xiàn)腦腫脹，提示竇腔仍有部分回流功能，則不可切斷，可參照第二條處理。矢狀竇的切除范圍盡量減少，要緊貼瘤體邊緣，相應(yīng)的大腦鐮、下矢狀竇也不要切除過多，盡量多保護靜脈回流。

3.6 關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā) 竇鐮旁腦膜瘤多為良性，但仍有一定復(fù)發(fā)率，主要與全切與否、受累矢狀竇的處理以及腫瘤的病理特征有關(guān)，關(guān)鍵是瘤體的全切程度，包括對受累的的硬腦膜、大腦鐮、矢狀竇、大回流靜脈及顱骨的處理，是腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。實際上竇鐮旁腦膜瘤要達到理論上的根治性切除是相當困難的[3，9，11]，術(shù)后結(jié)合放療或伽瑪?shù)吨委熆奢^長期控制復(fù)發(fā)。

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