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    顯微手術(shù)切除竇鐮旁腦膜瘤39例體會

    2014-04-01 13:47:59淮,朱
    淮海醫(yī)藥 2014年5期
    關(guān)鍵詞:腦膜瘤硬膜骨瓣

    王 淮,朱 成

    上矢狀竇旁及大腦鐮均為腦膜瘤的好發(fā)部位,其發(fā)病率分別約為全部腦膜瘤的18%和7.8%,竇鐮旁是一鄰近的混合區(qū)域,竇鐮旁腦膜瘤是指腫瘤增大后,對兩部位均有侵犯的腦膜瘤,約占顱內(nèi)腦膜瘤17% ~20%,瘤體多較大、血供多豐富,手術(shù)有相當難度[1-2]。筆者于2007年3月-2013年9月共收治竇鐮旁腦膜瘤39例,采用顯微手術(shù)切除,取得較好療效,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者39例,男18例,女21例;年齡20~69歲,平均年齡43.2歲。病程2月~4.5年,平均26.5個月。頭痛19例,癲癇發(fā)作9例,不同程度偏癱17例,偏身感覺障礙11例,精神癥狀6例,頭部隆起性腫塊5例。

    1.2 影像學(xué)資料 本組39例患者均行頭顱X線檢查,有局部顱骨增生、破壞的4例,腫瘤內(nèi)部沙粒樣鈣化的3例,余無異常。本組病患均行頭顱CT及MRI檢查,CT片顯示多為顱內(nèi)球形、半球形或分葉狀占位影,腦外生長,邊界清楚,基底部位于大腦鐮和矢狀竇,即顱內(nèi)中線部位,平掃腫瘤為等或稍高密度,常伴有周圍腦組織指狀水腫或相鄰腦組織受壓移位表現(xiàn),增強掃描后瘤體多呈明顯強化表現(xiàn),局部腦膜有增厚或

    “鼠尾征”表現(xiàn)。MRI平掃腫瘤在T1加權(quán)、T2加權(quán)像上多為等皮質(zhì)信號,周圍腦組織水腫帶在T1加權(quán)為低信號,T2為高信號,如瘤體內(nèi)血供豐富可見流空效應(yīng),注射Gd—DTPA后腫瘤在加權(quán)像上呈明顯的均勻強化,MRI可提供三維圖像,有利于了解腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系,幫助術(shù)中精確定位,加權(quán)像上信號強度的變化可供判斷腦膜瘤的性質(zhì)。腫瘤位于上矢狀竇前1/3者22例,中1/3者l0例,后1/3者7例;瘤體直徑大于10 cm 2例,5~10 cm 21例,小于5 cm 16例。矢狀竇中后部位的17例,術(shù)前均加行MRV檢查,進一步了解矢狀竇受侵犯的程度和側(cè)枝循環(huán)建立情況,已決定術(shù)中的切除方法和程度。

    1.3 腫瘤組織學(xué)分類 本組39例均經(jīng)病理診斷,內(nèi)皮細胞型15例,纖維型9例,砂粒型8例,過渡型4例,血管瘤型3例。

    1.4 手術(shù)方法 麻醉均采用氣管插管全麻,腫瘤位于中后部的患者術(shù)中使用Myfield頭架固定頭部。手術(shù)體位前、中部腫瘤患者取仰臥位,后1/3腫瘤患者取側(cè)俯位。頭皮切口和骨瓣依據(jù)瘤體部位、大小、指向、與矢狀竇大腦鐮的關(guān)系等綜合因素進行設(shè)計,切口和骨瓣均過中線,暴露至腫瘤邊緣及腫瘤前后兩端正常的矢狀竇。筆者體會切口及骨瓣范圍最好設(shè)計稍大些,有利于術(shù)中操作、控制出血、減少對腦組織的牽拉。打開硬腦膜后在顯微鏡下操作,沿腫瘤包膜與腦組織的間隙逐步分離,對于瘤體較大或與竇鐮旁粘連較重者,直接分離損傷較大,可先行瘤內(nèi)分塊切除,充分減壓后取得滿意的空間,再沿腫瘤包膜分離,最后處理受累矢狀竇及大腦鐮。術(shù)中對于矢狀竇的處理,為方便操作前1/3的可直接結(jié)扎,本組有9例予以直接結(jié)扎,術(shù)后無不良反應(yīng)。中、后段有5例術(shù)前MRV檢查提示矢狀竇完全閉塞,側(cè)支循環(huán)良好,術(shù)中予以直接切除受累段矢狀竇。盡量避免損傷皮層靜脈,尤其是重要回流靜脈,避免過度牽拉腦組織,對矢狀竇的處理要徹底,注意止血,術(shù)后多留置硬膜外引流。

    2 結(jié)果

    本組39例患者,按Simpson切除標準評價:達I級切除32例(82%),Ⅱ級切除7例(18%),此7例術(shù)后均加行伽瑪?shù)吨委?。本組無死亡病例。術(shù)前對側(cè)肢體偏癱的17例患者中,術(shù)后14例肌力恢復(fù)正常,3例肌力恢復(fù)至Ⅳ級。有確切隨訪的33例,時間1~2年,6例失訪,其中31例恢復(fù)良好,可正常生活。

    3 討論

    竇鐮旁腦膜瘤瘤體多較大,血供多豐富,與矢狀竇及大腦鐮多粘連緊密、中央溝靜脈等重要回流靜脈多受累,故手術(shù)難度較大,術(shù)中各環(huán)節(jié)的處理是決定手術(shù)成敗、避免復(fù)發(fā)的重要因素[2-5]。我們總結(jié)的體會如下:

    3.1 認真分析術(shù)前影像檢查 頭顱CT、MRI為必備檢查,對矢狀竇受累程度的判斷MRV效果良好,結(jié)合三者可從不同方面判斷腫瘤性質(zhì)、與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系,幫助術(shù)者決定手術(shù)入路、方法、切除程度等,所以術(shù)前要認真分析上述影像資料。CT可大致判斷腦膜瘤位置、大小、對顱骨的影響程度,是骨質(zhì)破壞或反應(yīng)性增厚,尤其是骨窗位對決定骨瓣的范圍和對骨瓣的處理有指導(dǎo)意義。MRI可提供瘤體的三維立體結(jié)構(gòu),利于判斷其與周圍組織的解剖關(guān)系,尤其是與重要回流靜脈的關(guān)系。MRI對瘤體的性質(zhì)判斷更加明確,一般來說,T2加權(quán)像信號越高,提示腫瘤含水量越大,質(zhì)地多柔軟,利于全切除;T2加權(quán)信號降低,則提示腫瘤含水少、質(zhì)地較硬,不利于充分切除[6-7]。MRV主要是判斷上矢狀竇腔受累程度及側(cè)枝循環(huán)代償情況,決定術(shù)中對受累矢狀竇,尤其是中后段的處理。本組39例均行CT及MRI檢查,矢狀竇中后部位的17例均行MRV檢查。認真讀片分析,對決定手術(shù)方法、判斷手術(shù)難度,估計預(yù)后有重要意義。

    3.2 要有熟練的顯微外科技術(shù) 竇鐮旁腦膜瘤對上矢狀竇和大腦鐮多有侵犯,甚至突入、閉塞矢狀竇腔、傳統(tǒng)的外科手術(shù)難以全除,易復(fù)發(fā)[5-6]。顯微外科利用顯微鏡的放大和照明作用,可精確地區(qū)分腫瘤與周邊結(jié)構(gòu),從蛛網(wǎng)膜間隙分離瘤體,保護腫瘤周圍供血動脈及毛細血管,減少盲目性出血,保持術(shù)野清晰,避免腦組織、回流靜脈及靜脈竇損傷,提高了腫瘤全切率,降低復(fù)發(fā)率。

    3.3 多渠道減少術(shù)中出血 竇鐮旁腦膜瘤多為頸內(nèi)、外動脈系雙重供血,血供豐富,術(shù)中多出血兇猛,控制術(shù)中出血非常重要[4,6]。筆者體會可綜合以下措施減少術(shù)中出血:(1)術(shù)中麻醉采取控制性降低血壓,收縮壓保持在70~90 mmHg,持續(xù)不宜超過2 h,可有效減少術(shù)中出血。(2)頭部適當抬高位,促進靜脈回流降低顱內(nèi)壓力。(3)掀開骨瓣時注意剝離硬膜與顱骨的粘連,以免撕裂硬膜下皮層血管或矢狀竇至大出血。(4)切除腫瘤時先逐步離斷腫瘤與竇鐮硬膜的粘附處,提前阻斷部分血供,與分塊切除交替進行可明顯減少出血。巨大腫瘤有時須先行瘤內(nèi)部分切除以獲取滿意空間,后仍應(yīng)先行離斷腫瘤與竇鐮旁附著處。(5)術(shù)前影像檢查明確為頸外動脈系供血者,有條件的可在術(shù)前2~3 d行介入治療,栓塞主要供血動脈,可明顯減少術(shù)中出血。(6)皮層淺靜脈常有變異,與硬膜粘連,另外上矢狀竇兩側(cè)3 cm以內(nèi)常有橋靜脈在硬膜下腔潛行,也多與硬膜粘連,切開硬膜時應(yīng)避免損傷上述血管,避免導(dǎo)致不必要的出血。

    3.4 中央溝靜脈的保護 中央溝靜脈對相應(yīng)部位腦的靜脈回流十分重要,術(shù)中應(yīng)絕對避免損傷,否則會出現(xiàn)嚴重的靜脈性梗塞,導(dǎo)致術(shù)后重殘甚至死亡[3,7-8]。中央溝靜脈位于瘤體前后邊緣時,易于分離保護,但當它騎跨腫瘤或被腫瘤包繞時,相對較難以保護,應(yīng)在顯微鏡下沿靜脈兩側(cè)解剖與瘤體之間的蛛網(wǎng)膜,松解靜脈,再切除靜脈周圍的腫瘤,手法應(yīng)輕柔精確,避免撕破靜脈。如該靜脈與瘤體緊密粘連,實在難以分離,可殘留少量腫瘤組織以免損傷。處理該局部時雙極電凝盡量采用低功率,防止灼傷中央溝靜脈,致使術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

    3.5 受累矢狀竇的處理 如何處理受累矢狀竇是該手術(shù)的要點、難點,也是關(guān)系術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素[4,9]。筆者體會如下:(1)僅侵犯竇壁而未突入竇腔的,切除瘤體后充分電灼與之附著處的矢狀竇壁即可,能有效抑制復(fù)發(fā),但電凝必須采用低功率,且反復(fù)電灼時要滴冷鹽水降溫,防止發(fā)生矢狀竇內(nèi)血栓。(2)瘤體突入竇腔出現(xiàn)部分阻塞的,前1/3矢狀竇、大腦鐮可直接縫扎切除,全切腫瘤,不會發(fā)生不良后果。位于中、后1/3者,可盡量自竇壁剝離瘤體,粘連嚴重者予少量殘留,采取低功率電灼,術(shù)后考慮伽瑪?shù)吨委?、隨訪,若發(fā)生復(fù)發(fā)并完全閉塞矢狀竇,且已建立側(cè)支循環(huán),可考慮Ⅱ期手術(shù)徹底切除[8,10]。有學(xué)者采取將受累矢狀竇壁切除后修補,也有學(xué)者采取切除整段受累矢狀竇,再用自體大隱靜脈移植重建矢狀竇,與中央溝靜脈吻合的術(shù)式,但多數(shù)學(xué)者認為,竇壁少量腫瘤的殘余雖會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的可能大大增加,但切除未完全閉塞的中、后斷矢狀竇,極易出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,導(dǎo)致重殘和死亡。國內(nèi)外文獻報導(dǎo),修補竇壁和自體靜脈移植竇循環(huán)重建者,有 50% 會發(fā)生遲發(fā)性血栓,預(yù)后較差[3,4,9]。(3)對竇腔受侵致完全閉塞者,如術(shù)前MRV提示已有側(cè)支循環(huán)建立通暢后,無論受累段處于何處均可徹底切除,不需考慮重建,不會發(fā)生不良后果,切除前為慎重起見,可實驗性夾閉該段矢狀竇15~30 min,如出現(xiàn)腦腫脹,提示竇腔仍有部分回流功能,則不可切斷,可參照第二條處理。矢狀竇的切除范圍盡量減少,要緊貼瘤體邊緣,相應(yīng)的大腦鐮、下矢狀竇也不要切除過多,盡量多保護靜脈回流。

    3.6 關(guān)于術(shù)后復(fù)發(fā) 竇鐮旁腦膜瘤多為良性,但仍有一定復(fù)發(fā)率,主要與全切與否、受累矢狀竇的處理以及腫瘤的病理特征有關(guān),關(guān)鍵是瘤體的全切程度,包括對受累的的硬腦膜、大腦鐮、矢狀竇、大回流靜脈及顱骨的處理,是腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。實際上竇鐮旁腦膜瘤要達到理論上的根治性切除是相當困難的[3,9,11],術(shù)后結(jié)合放療或伽瑪?shù)吨委熆奢^長期控制復(fù)發(fā)。

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