肱骨干并發(fā)肱骨髁上髁間粉碎骨折12例治療體會(huì)

劉建鵬，范紅旗，劉海金，桑 敏(中國人民解放軍第二五二醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，河北 保定 071000)

·論著·

肱骨干并發(fā)肱骨髁上髁間粉碎骨折12例治療體會(huì)

劉建鵬，范紅旗，劉海金，桑 敏
(中國人民解放軍第二五二醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科，河北 保定 071000)

目的探討肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折手術(shù)操作步驟及治療要點(diǎn)。方法采取手術(shù)治療肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折患者12例，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，應(yīng)用3D打印技術(shù)，使用個(gè)體數(shù)字化解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療，恢復(fù)肱骨干及肱骨遠(yuǎn)端骨性三角結(jié)構(gòu)，術(shù)后統(tǒng)計(jì)骨折愈合及肘關(guān)節(jié)功能情況。結(jié)果肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.6%。所有患者切口均一期愈合，4～6個(gè)月骨折均愈合。結(jié)論經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，使用個(gè)體數(shù)字化解剖鎖定接骨板內(nèi)固定，能夠重建肱骨及肱骨遠(yuǎn)端骨性三角生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，治療肱骨干并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折是一種理想的治療方法。

肱骨骨折；骨折,粉碎性;治療

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.025

單純肱骨干骨折和單純肱骨髁上、髁間粉碎骨折均為常見骨折類型，近年來對(duì)其研究較多，治療已有長足進(jìn)展，但肱骨干骨折同時(shí)并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折發(fā)病較少，臨床報(bào)道不多。因其損傷模式復(fù)雜、骨折粉碎嚴(yán)重、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)周圍損傷明顯、并發(fā)神經(jīng)肌肉損傷等特點(diǎn)，造成患肢術(shù)后并發(fā)癥較多、臨床療效不確定等不良后果。我院采取個(gè)體化手術(shù)方案治療肱骨干并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折患者12例，術(shù)后隨訪8～16個(gè)月，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，骨折均愈合，功能恢復(fù)比較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月—2013年12月我院確診的肱骨干并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折患者12例，男性9例，女性3例，年齡19～58歲，平均(34.3±0.4)歲；損傷部位為左側(cè)4例，右側(cè)8例；閉合性骨折11例，開放性骨折1例。致傷原因?yàn)榻煌▊?例，高處墜落傷3例，摔傷2例。除1例開放性骨折立即行清創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療外，其余病例均在受傷后7～10d手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前根據(jù)患者個(gè)體情況，采取各種方法，臨時(shí)手法復(fù)位、石膏托固定制動(dòng)、冷敷、尺骨鷹嘴牽引、脫水等措施，減輕軟組織腫脹。術(shù)前患肢常規(guī)CT掃描，制作三維圖像；或?qū)T數(shù)據(jù)輸入3D打印機(jī)，制出樹脂模型。根據(jù)模型選擇內(nèi)固定材料類型，并模擬復(fù)位，將CT數(shù)據(jù)傳輸?shù)絻?nèi)固定材料生產(chǎn)廠家，“量身定制”個(gè)體化數(shù)字解剖鎖定接骨板。

1.2.2 手術(shù)治療：手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉下進(jìn)行，如肱骨近端條件允許盡量使用止血帶，取肘后正中切口向近端延長，皮下游離，內(nèi)側(cè)顯露尺神經(jīng)，并予以保護(hù)。不切斷肱三頭肌形成舌形瓣，如髁部骨折顯露不清可行尺骨鷹嘴截骨，盡量使用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，不影響伸肘裝置，以便更容易恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能[1]。肱三頭肌兩側(cè)入路內(nèi)側(cè)再向近端延長可清楚顯露中正神經(jīng)及肱動(dòng)靜脈，外側(cè)顯露松解橈神經(jīng)。各骨折塊不要完全游離，盡量保持與軟組織相連，以保持骨塊生物活性。骨折復(fù)位自髁部開始，首先復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，盡量恢復(fù)肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，克氏針或螺釘臨時(shí)固定。肱骨滑車部骨折可使用1～2枚3.5mm空心釘貫穿固定，增加肱骨滑車應(yīng)力強(qiáng)度。依次復(fù)位髁間、髁上骨折及肱骨干骨折，將術(shù)前設(shè)計(jì)好、已量身定制的2枚個(gè)體化數(shù)字解剖鎖定接骨板分別放置于肱骨內(nèi)、外側(cè)固定。接骨板盡量長，外側(cè)遠(yuǎn)端可至肱骨外上髁，內(nèi)側(cè)則置于肱骨內(nèi)上髁，近端至少超過骨折線3枚鎖定螺釘。骨缺損者可行自體髂骨或異體骨移植治療。修復(fù)損傷的韌帶肌肉，尺神經(jīng)前置，檢查肱動(dòng)靜脈情況，放置引流，最后沖洗縫合，一般不輔助外固定。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后第1天均行肘腕關(guān)節(jié)及握拳等功能鍛煉，以促進(jìn)肌力恢復(fù)和消除肢體腫脹，切勿作暴力的肘關(guān)節(jié)被動(dòng)牽拉，避免出現(xiàn)異位骨化。術(shù)后第2、4、6、10個(gè)月拍攝正側(cè)位X線片觀察骨折愈合情況，并記錄分值，了解固定情況后，根據(jù)患者具體情況及術(shù)中固定物牢固程度，制定進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

為預(yù)防患肢異位骨化，術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)口服吲哚美辛，每2周復(fù)查血常規(guī)，避免其不良反應(yīng)。

1.3 隨訪與功能評(píng)定：所有患者均接受門診康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后前4周，每周復(fù)查康復(fù)指導(dǎo)2次，5～8周每周復(fù)查康復(fù)指導(dǎo)1次，9～16周每2周復(fù)查康復(fù)指導(dǎo)1次，17周～16個(gè)月內(nèi)每8周復(fù)診1次。隨訪內(nèi)容包括拍攝患肢肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈伸角度及前臂旋轉(zhuǎn)幅度；按Mayo標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能[2]，疼痛(45分)，屈伸度(20分)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)，日?；顒?dòng)功能(25分)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差<60分。

2 結(jié) 果

本組12例均獲得隨訪。隨訪時(shí)間8～16個(gè)月，其中優(yōu)8例，良3例，可1例，差0例，肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率91.6%。所有患者切口均一期愈合，4～6個(gè)月骨折均愈合，有1例尺神經(jīng)損傷病例術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。

3 討 論

肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折不同于平時(shí)所報(bào)道肱骨髁上、髁間粉碎骨折，發(fā)病較少，損傷暴力較后者更大，粉碎程度更重，骨折線更長，同時(shí)伴有上臂肌群等軟組織損傷。對(duì)于此種高能量損傷的患肢，切開復(fù)位內(nèi)固定為首選方法，結(jié)合以上病例，總結(jié)以下體會(huì)。

手術(shù)的目的是恢復(fù)整個(gè)肱骨干及肱骨遠(yuǎn)端骨性解剖結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)由肱骨尺、橈側(cè)柱及滑車組成的肱骨遠(yuǎn)端骨性三角區(qū)解剖應(yīng)力結(jié)構(gòu)。近年來對(duì)肱骨髁上、髁間粉碎骨折研究較多，有學(xué)者[3-4]提出肱骨遠(yuǎn)端雙柱理論，強(qiáng)調(diào)肱骨尺、橈側(cè)柱為肱骨遠(yuǎn)端提供了堅(jiān)強(qiáng)的支撐，并使用肱骨遠(yuǎn)端解剖鎖定接骨板(distal humeral plate,DHP)固定雙側(cè)柱(平行方式或垂直方式)，治療肱骨髁間骨折均有很好的臨床效果。其實(shí)作者認(rèn)為在恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端生物力學(xué)結(jié)構(gòu)方面，不僅要恢復(fù)尺、橈側(cè)雙柱的完整性，還要加強(qiáng)肱骨關(guān)節(jié)面上滑車生物應(yīng)力結(jié)構(gòu)?；嚺c尺骨鷹嘴組成肱尺關(guān)節(jié)，肱骨小頭關(guān)節(jié)面與橈骨小頭凹形面相對(duì)應(yīng)，肱骨遠(yuǎn)端、尺骨鷹嘴與橈骨小頭組成1個(gè)既能軸向位伸屈，又能完成前臂旋轉(zhuǎn)的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)[5]。肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)尺骨鷹嘴在肱骨滑車上運(yùn)動(dòng)。在參與肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的肌群牽拉下，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，肱骨滑車是整個(gè)肘關(guān)節(jié)應(yīng)力最集中的支點(diǎn)。因此，僅恢復(fù)肱骨尺、橈側(cè)雙柱的完整性，不加強(qiáng)肱骨滑車生物應(yīng)力強(qiáng)度，必然造成整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端骨性三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定。其結(jié)果勢(shì)必出現(xiàn)肱骨關(guān)節(jié)面骨折塊的輕度移位、肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增大、疼痛等。本研究中11例患者使用1～2枚3.5mm空心釘貫穿經(jīng)過肱骨滑車骨折線固定，以增加肱骨滑車應(yīng)力強(qiáng)度；或者在使用內(nèi)外側(cè)解剖鎖定接骨板固定雙側(cè)柱時(shí)，2個(gè)接骨板遠(yuǎn)端螺釘方向向尺骨鷹嘴方向互相交鎖成角，形成拱形結(jié)構(gòu)以增強(qiáng)肱骨滑車生物應(yīng)力強(qiáng)度。

使用個(gè)體數(shù)字化內(nèi)固定物材料固定骨折手術(shù)相對(duì)更容易。此種骨折類型的骨折線較長，一般達(dá)肱骨近端，固定肱骨髁間骨折的DHP往往長度不夠。同時(shí)肱骨遠(yuǎn)端存在解剖變異，內(nèi)固定物材料要因人而異。內(nèi)固定接骨板定制使用建議遵循以下原則：①內(nèi)外側(cè)接骨板盡量長，近端至少超過骨折線固定3枚螺釘；②使用鎖定接骨板增加螺釘把持力；③根據(jù)患者個(gè)體差異性和骨折類型，使用不同類型的解剖型接骨板，有條件的要制作數(shù)字化接骨板，后者能有效地避免不貼合、固定螺釘易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等缺點(diǎn)。本組病例常規(guī)行CT掃描患肢，將CT數(shù)據(jù)輸入3D打印機(jī)，制出樹脂實(shí)物模型，在三維空間模擬復(fù)位。再根據(jù)樹脂實(shí)物模型設(shè)計(jì)內(nèi)固定材料，將CT數(shù)據(jù)傳輸內(nèi)固定生產(chǎn)廠家，“量身定出”個(gè)體化數(shù)字解剖鎖定接骨板。此方法對(duì)于骨折線的判斷以及接板的植入位置、螺釘?shù)倪x擇更精準(zhǔn)。本研究運(yùn)用數(shù)字骨科學(xué)方法[6]，綜合多維數(shù)據(jù)，制作的數(shù)字解剖鎖定接骨板，避免了反復(fù)塑形造成的內(nèi)固定物的疲勞，減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且匹配度相當(dāng)滿意。

使用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路顯露此類型骨折優(yōu)點(diǎn)明顯。雖然肱三頭肌舌形瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路在治療肱骨髁間骨折時(shí)，能有效地暴露骨折，顯露肱骨髁部關(guān)節(jié)面[7-8]，但缺點(diǎn)明顯。肱三頭肌舌形瓣入路對(duì)肱三頭肌的損傷術(shù)后必然造成肌力的下降及患肢的異位骨化，尺骨鷹嘴截骨入路僅僅將肌肉與肌肉的愈合轉(zhuǎn)變?yōu)楣桥c骨的愈合，并認(rèn)為再次造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，增加骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，尺骨鷹嘴骨折不愈合及鷹嘴內(nèi)固定松動(dòng)亦時(shí)有報(bào)道。何況肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折畢竟不同于單純肱骨髁上、髁間粉碎骨折，手術(shù)顯露的范圍要遠(yuǎn)大于后者，肱三頭肌舌形瓣入路及尺骨鷹嘴截骨入路在向近端延長時(shí)明顯受限。而肘后正中切口經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，內(nèi)側(cè)顯露尺神經(jīng)，向外兼顧顯露橈神經(jīng)，向近端延長，可清楚顯露中正神經(jīng)及肱動(dòng)靜脈。更多的臨床研究肯定經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路手術(shù)方式，能對(duì)肱三頭肌的保護(hù)發(fā)揮較大的作用[9]，且其伸肘功能的有效保留也可促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉[10]。

綜上所述，對(duì)于肱骨干骨折并發(fā)肱骨髁上、髁間粉碎骨折，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，使用個(gè)體數(shù)字化鎖定接骨板內(nèi)固定治療，能夠重建肱骨干及肱骨遠(yuǎn)端骨性三角生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)整個(gè)肱骨及肘關(guān)節(jié)功能，是一種優(yōu)點(diǎn)較多的治療方法。

[1] 查曄軍，蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪.老年肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療選擇[J].中國骨傷，2012，25(9)：773-778.

[2] 蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.2010年最新骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：52.

[3] 郭永智，戴鶴玲，趙建文，等.三種內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2013，29(5)：395-400.

[4] 李庭，蔣協(xié)遠(yuǎn)，公茂琪，等.解剖型平行雙鋼板和垂直雙鋼板治療肱骨髁間骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(5):401-406.

[5] 王凱，覃松.肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定選擇及其生物力學(xué)分析[J].國際骨科學(xué)雜志，2013，34(3)：182-184.

[6] 裴國獻(xiàn).創(chuàng)建我國數(shù)字骨科促進(jìn)骨科技術(shù)發(fā)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(1):5-6.

[7] 王賢月，易成臘，王皓，等.肘關(guān)節(jié)后側(cè)肱三頭肌-肘肌瓣入路治療肱骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(1)：87-88.

[8] 白煜,劉智.成人肱骨遠(yuǎn)端骨折治療進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5(5)：452-456.

[9] 王獻(xiàn)軍，朱志海，王志峰，等.雙鋼板固定在肱骨髁間骨折治療中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2011，33(11)：1674-1676.

[10] 周次生，陳建強(qiáng)，丘國際，等.經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間C型骨折31例研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(5)：808-809.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-03-04；

2014-06-09

劉建鵬(1978-)，男，河北定興人，中國人民解放軍第二五二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事創(chuàng)傷骨科疾病診治研究。

R683.41

B

1007-3205(2014)08-0937-03