一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床研究

胡長波， 孟憲勇，楊新明(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075000)

·論著·

一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎結(jié)核的臨床研究

胡長波， 孟憲勇*，楊新明
(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨外科，河北 張家口 075000)

目的探討采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療腰椎結(jié)核的安全性與療效。方法回顧性分析對78例胸腰椎結(jié)核患者采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定的治療經(jīng)驗。結(jié)果隨訪時間平均為17個月，其中2例腰椎結(jié)核術(shù)后8周出現(xiàn)復(fù)發(fā)竇道形成,經(jīng)再次病灶其清除后痊愈,其余76例全部治愈,植骨均達(dá)到骨性融合，后凸矯正角度18°。2例并發(fā)截癱的患者,術(shù)后均為E級。結(jié)論治療胸腰椎結(jié)核采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，在手術(shù)操作、術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防及處理的安全性方面具有明顯優(yōu)勢，能更滿意地糾正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，具有極高的臨床實用價值。

結(jié)核，脊柱；外科手術(shù)；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.024

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核,其中脊柱結(jié)核占50%,臨床最多見的為腰椎結(jié)核[1]，一經(jīng)確診,需積極治療。采取積極的外科方法治療有適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者已成為共識[2]，脊柱結(jié)核的手術(shù)治療經(jīng)歷了單純病灶清除、一期前路病灶清除二期后路植骨及一期前路病灶清除并植骨內(nèi)固定等各種方法。其中前路病灶清除植骨內(nèi)固定,目前應(yīng)用較多，但在該種術(shù)式治療的脊柱結(jié)核患者一旦結(jié)核復(fù)發(fā)必然引起內(nèi)固定失敗，由于脊柱有承重、保護(hù)神經(jīng)的作用，復(fù)發(fā)后極易引起神經(jīng)損害，致殘率極高[3]。本研究探討采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療胸腰椎結(jié)核的療效與安全性,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年2月—2012年2月我院收治的胸腰椎結(jié)核患者78例，男性31例,女性47例;年齡39～77歲,平均(56±4.37)歲；病程為6個月～4年,平均(2.14±0.76)年。所有患者都存在不同程度的雙下肢麻木無力、腰背部疼痛,并存在消瘦、發(fā)熱等中毒癥狀。術(shù)前檢測紅細(xì)胞沉降率33～123mm/1h。均行X線片、磁共振成像、CT及超聲等檢查。病變部位范圍從T12至L5，其中腰椎61例、胸腰段17例。連續(xù)性破壞病變,其中34例累及2個椎體,6例累及3個椎體,38例累及1個椎體。采用ASlA分級評價神經(jīng)功能,其中B級17例,C級14例,D級18例,E級29例。X線片、磁共振成像、CT均顯示脊柱后凹畸形、椎旁膿腫、椎體前中柱破壞塌陷。術(shù)前Cobb角平均(22±5)°。

1.2 手術(shù)方法：所有患者均采用全身麻醉,根據(jù)術(shù)前胸腰椎X線片、CT及磁共振成像及確定椎體破壞較嚴(yán)重的部位及腰大肌膿腫部位，患者先俯臥位，取脊柱后正中切口,使用C形臂X線片定位后,采用2～3對椎弓根釘固定病變椎體或相鄰椎體,使后凸得到矯正,椎板不予切除減壓。對病變椎體小關(guān)節(jié)進(jìn)行去皮質(zhì)植骨融合,放置負(fù)壓引流管。翻身取仰臥位或側(cè)臥位(腰3～5病變選仰臥倒八字切口，胸12至腰3選健側(cè)側(cè)臥高位腎切口),手術(shù)側(cè)腰背下置墊枕以抬高腰部。逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、腹肌,顯露腹膜后間隙,用濕紗布沿腰大肌表面向中線方向推開后腹膜、腹腔內(nèi)容物及腎脂肪囊輸尿管,使病變椎體與腰大肌膿腫充分顯露,沿腰大肌走向切開膿腫,膿液充分清除,找到與膿腔相通的竇道后,沿竇道方向?qū)ふ也⑹共∽冏刁w充分暴露,小心處理腰橫動、靜脈,病變椎體使用骨刮匙刮除,腰大肌膿腫可以通過去除破壞的椎體或經(jīng)腰椎間盤,使對側(cè)膿腫得以顯露并清除對側(cè)膿液。必要時可以通過對側(cè)小切口使腰大肌膿腫得到清除。徹底清除病變后,用大量生理鹽水沖洗術(shù)野膿腔。在鄰近健康椎體上修正骨槽,用以植骨。測量椎體骨缺損長度,取等長三面帶皮質(zhì)骨的髂骨或肋骨卡于骨缺損處。局部應(yīng)用異煙肼0.3g，鏈霉素粉1.0g。放置引流管，確定無活動性出血后,逐層關(guān)閉切口。

1.3 圍手術(shù)期的處理:所有患者絕對臥床,除外結(jié)核性腦膜炎、肺結(jié)核等活動性結(jié)核,并使用正規(guī)抗結(jié)核方法治療至少2周。紅細(xì)胞沉降率在術(shù)前均控制在<60mm/1h。使用抗生素于術(shù)后預(yù)防感染,后抗結(jié)核治療繼續(xù)持續(xù)1.5～2.0年。術(shù)后4～6個月要求絕對臥床。肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率、X線片定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

所有病例隨訪8～48個月，平均17個月。全部切口甲級愈合,無竇道形成,腰背痛癥狀均消失。其中2例腰椎結(jié)核術(shù)患者8周后形成竇道,再次清除病灶后痊愈。復(fù)查X線片可見病灶愈合,未出現(xiàn)植骨塊斷裂、吸收、脫落,未出現(xiàn)內(nèi)固定物斷裂、松動,所有植骨均達(dá)到骨性融合,4個月為融合所需平均時間。并發(fā)截癱的2例,術(shù)后均為E級(美國脊髓損傷學(xué)會脊髓損害分級)。

3 討 論

3.1 外科方法治療脊柱結(jié)核的問題： 個體化綜合治療是脊柱結(jié)核治療的基本原則,其中包括制動、休息、抗結(jié)核、營養(yǎng)、手術(shù)治療等[4]。脊柱結(jié)核綜合治療中最重要的組成部分是外科手術(shù)治療，手術(shù)治療嚴(yán)重脊柱結(jié)核經(jīng)歷了從單純清除病灶、清除病灶二期后路植骨到清除病灶二期前路植骨內(nèi)固定，再到一期前路病灶清除并植骨內(nèi)固定及一期后路椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定前路病灶清除椎間植骨的過程。目前越來越多的學(xué)者[5-6]認(rèn)為應(yīng)在病灶清除的同時進(jìn)行植骨內(nèi)固定術(shù)，主要目的在于病灶得到清理、結(jié)核愈合得到促進(jìn)，更重要的是能夠使脊髓壓迫得到解除、脊柱穩(wěn)定性得到回復(fù)、畸形得到矯正并使畸形的發(fā)展得到阻止，通常情況下要求抗結(jié)核藥物聯(lián)合化療2～4周，結(jié)核中毒癥狀明顯減輕，紅細(xì)胞沉降率下降至60mm/1h以下，為適宜手術(shù)時機(jī)。但也應(yīng)掌握個體化原則，診療過程中對于部分患者由于膿腫多、病變范圍大，或術(shù)后復(fù)發(fā)甚至合并代謝性疾病而出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率無法降至合格，以及出現(xiàn)神經(jīng)損害或膿腫即將破潰，此時也必須進(jìn)行手術(shù)。后路椎弓根固定，對病變椎體破壞嚴(yán)重，或有結(jié)核累及椎弓根的不予固定；對椎弓根完整未被結(jié)核累及，或已被結(jié)核累及但骨質(zhì)形態(tài)正常的病變椎體予以固定。對于一期前后路聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)證選擇，有學(xué)者[7]認(rèn)為后路椎弓根內(nèi)固定有更多的優(yōu)越性并提高了其適應(yīng)證。我們分析對于該種手術(shù)的選擇首先必須符合脊柱結(jié)核的患者手術(shù)適應(yīng)證，其中包括椎膿腫,破壞嚴(yán)重的椎體,已形成死骨,神經(jīng)功能損害及后凸畸形進(jìn)展性發(fā)展,存在明顯的節(jié)段不穩(wěn);而手術(shù)禁忌證為年老體弱不能耐受手術(shù)者。在未行前路病灶清除及前路骨橋松解的情況下，單純后路內(nèi)固定不行椎板減壓對矯正后凸有一定作用。處于結(jié)核活動期或伴有膿腫，骨橋不穩(wěn)定，有可能形成反應(yīng)骨，但很少真正形成連續(xù)骨橋，只有陳舊性結(jié)核骨橋才能穩(wěn)定連接。椎弓根釘起支點作用，病變椎體上下兩端固定時可部分矯正畸形。病變椎體上下兩個健康椎體固定，以病椎為支點，可以矯正后凸畸形。

3.2 前路徹底清除病灶植骨并一期內(nèi)固定的不足：如何維護(hù)和重建脊柱的穩(wěn)定性是脊柱結(jié)核治愈的關(guān)鍵[8]。有效重建脊柱穩(wěn)定性是目前應(yīng)用的前路或后路內(nèi)固定技術(shù)的主要目的。必須認(rèn)識到結(jié)核病灶的清除并非是結(jié)核桿菌的完全清理而是通過去除死骨、膿腫重建病變局部血液循環(huán)，使后續(xù)化療過程中藥物能夠直達(dá)病灶，從而對結(jié)核桿菌起到抑制殺滅作用。通過我們的治療經(jīng)驗采用前路手術(shù)視野開闊，對病灶清除徹底。對于脊柱結(jié)核的外科治療只有前路手術(shù)才能夠提供足夠術(shù)野，達(dá)到徹底清除病灶的目的，但一期前路清除結(jié)核病灶、內(nèi)固定術(shù)、植骨，由于病灶內(nèi)存在植骨塊，一旦病灶復(fù)發(fā)，植骨塊則會變成 “死骨”。而造成植骨塊溶解，使病灶蔓延加劇也是病灶內(nèi)置入內(nèi)固定器所造成的，排斥反應(yīng)也有可能出現(xiàn)；由于局部處理病灶時不能完全確保結(jié)核桿菌已清除，在某些條件下殘余的細(xì)菌可能再次繁殖；由于鈦網(wǎng)內(nèi)無血管存在，導(dǎo)致抗結(jié)核藥物不能到達(dá)，間接幫助了細(xì)菌的生長繁殖，鈦網(wǎng)較粗糙、較大的接觸面可能為結(jié)核桿菌的生長繁殖提供了條件。同時也必須認(rèn)識到，由于結(jié)核病灶的浸潤，病變椎體鄰近的上下椎體也有可能受到累及而成為亞健康骨，其骨質(zhì)強(qiáng)度也無法保證，強(qiáng)行固定有可能造成內(nèi)固定失效，如跨越更長節(jié)段固定則勢必造成更大的醫(yī)源性創(chuàng)傷。

3.3 后路內(nèi)固定系統(tǒng)在脊柱結(jié)核治療中的優(yōu)勢：后路內(nèi)固定系統(tǒng)術(shù)式與前路固定相比，該術(shù)式利用正常的后柱附件結(jié)構(gòu)存在于病變節(jié)段后方，進(jìn)行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)貫穿三柱,對脊柱進(jìn)行三維固定,把持力大,抗壓、抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，矯形效果明顯,矯正角度丟失少，固定可靠,對術(shù)中矯正脊柱畸形、恢復(fù)脊柱序列均有很好效果,可以保證徹底減壓的同時維持脊柱穩(wěn)定性。在臨床觀察中我們發(fā)現(xiàn)，脊髓壓迫主要來自于椎管前方，膿腫有可能沿后縱韌帶上下蔓延，病灶清除前后路固定并撐開椎體，由于后縱韌帶緊張可以將膿腫擠出韌帶椎體間隙，使椎管體積與椎體間隙得到增大，死骨對脊髓的壓迫或椎體后凸得到解除，有利于術(shù)中清除病灶和椎管減壓，還可以使椎間高度在術(shù)后得到有效維持，植骨塊脫出得到阻止，植骨融合得到促進(jìn)。同時由于病灶清除前恢復(fù)了脊柱序列及穩(wěn)定，極大減少了在結(jié)核病灶清除過程中因脊柱不穩(wěn)而發(fā)生脊髓及大血管的損傷。術(shù)后不僅使強(qiáng)行進(jìn)行前方固定而帶來的風(fēng)險和損傷得到減少，降低腰骶神經(jīng)叢所受到的刺激，并且堅強(qiáng)的固定減少了臥床時間，防止了臥床并發(fā)癥的發(fā)生，克服了由于前置釘椎體質(zhì)量難以把握從而導(dǎo)致內(nèi)固定松動進(jìn)而使矯正度丟失的缺陷，后凸畸形加重得到有效阻止。很多學(xué)者[9]認(rèn)為后路內(nèi)固定,可降低感染擴(kuò)散、切口不愈合等風(fēng)險。我院治療的患者均先進(jìn)行后路內(nèi)固定矯形再行前路病灶清除、椎體間植骨，由于病灶與內(nèi)固定物兩間隙互不相通，應(yīng)用安全性好，在減壓同時使內(nèi)植物相對遠(yuǎn)離病灶，此內(nèi)固定的應(yīng)用在脊柱結(jié)核的各個階段(滲出期、增殖期、壞死期)均是安全有效的，減少了病情復(fù)發(fā)的可能，盡管另行切口可能增大創(chuàng)傷、延長手術(shù)時間、增加出血量,但有效提高了手術(shù)安全性。本組病例中術(shù)后出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，植骨塊吸收，由于后路椎弓根釘聯(lián)合關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)融合能保證椎間的良好融合和穩(wěn)定性，沒有出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)或加重，經(jīng)再次病灶清除后均獲痊愈。

通過我們的觀察與臨床應(yīng)用，治療胸腰椎結(jié)核采用一期前路清除病灶椎間植骨融合+后路椎弓根釘棒系統(tǒng)固定,能有效地矯正后凸畸形，提高了前路手術(shù)的操作安全,完全避免了金屬內(nèi)固定物和結(jié)核病灶直接接觸,在術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)防及處理的安全性方面具有明顯優(yōu)勢。減少了術(shù)后感染、結(jié)核復(fù)發(fā)和植骨不融合的可能性，具有極高的臨床實用價值。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-02；

2014-04-21

胡長波(1985-)，男，回族，河北張家口人，北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

R529.23

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1007-3205(2014)08-0934-04