應用SP教學法構(gòu)建肛腸外科臨床見習教學模式的研究

張立海，王 嬌，王躍生，劉英蘭，吉志武，金 鳳，陳福軍，周 爍

(1.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院普外一科，黑龍江 佳木斯 154003；2.佳木斯大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，黑龍江 佳木斯 154007)

臨床醫(yī)學發(fā)展迅速,對醫(yī)學教學也提出了更高的要求，教學模式必然隨著發(fā)生較大的變化，當前，醫(yī)學教學普遍應用模擬教學法,其中重要方法之一就是應用標準化病人(即SP)開展醫(yī)學的教學[1]。標準化病人(standardized patient ,SP), 又被稱為是模擬病人,主要是一些經(jīng)過較為標準和系統(tǒng)的培訓之后的正常人或者病人來擔任,可以在教學中準確表現(xiàn)一些疾病的臨床癥狀和問題。就是通過培訓,讓SP來替代真實的病人,在教學中或者是臨床見習中以及醫(yī)學考試中應用較為廣泛。本文通過應用五站式SP對我院的見習學生進行肛腸外科診斷的考評,效果令人理想,現(xiàn)將結(jié)果和經(jīng)驗做如下報道。

1 SP的應用現(xiàn)狀

SP的概念在20世紀60年代最早提出的,應用越來越廣。在 20世紀70年代左右，國外的一些醫(yī)學院校已經(jīng)探索應用SP教學法，當時，主要是應用在客觀的結(jié)構(gòu)化關(guān)于臨床疾病的考試方面(OSCE)。據(jù)國外文獻顯示，約80%的美國醫(yī)學院校利用SP對醫(yī)學生開展臨床醫(yī)學的培訓工作[2],而且應用領(lǐng)域叫較廣，多年來已經(jīng)涉及到所有學科,比如內(nèi)、外、婦、兒、口腔及護理等領(lǐng)域,主要用于培訓、考核或者科研等。1993年，加拿大開始在其國家的醫(yī)師執(zhí)照考試中應用到SP。2004年，美國也同樣把SP模式引入到其醫(yī)師執(zhí)照考試的第二部分中。我國引入標準化病人(SP)是在20世紀的90年代初,CMB(美國中華醫(yī)學基金會)資助華西醫(yī)科大學以及浙江醫(yī)科大學和九江醫(yī)學專科學校引進了OSCE。其中重要一項內(nèi)容就是引入SP教學模式，主要用來對學生的臨床診斷進行評價,而SP的任務通常是假扮一名擁有某種疾病特征的人,接受學生的問診，同時需要接受身體的檢查。SP多見于醫(yī)學生開展臨床技能的評估，而將SP病人在肛腸外科應用則少見有文獻資料報道。

臨床上一般將肛腸外科劃分成兩大類:其中一類為肛門部的疾病，另一類則是結(jié)腸、直腸疾病[3]。肛門部疾病多見痔或瘺以及裂等，這類疾病的發(fā)病率較高,主要依靠直腸檢查或者肛門鏡檢進行診斷。但查體部位隱私,且有不適感,患者具有較差的順應性。另一類疾病，即結(jié)腸、直腸發(fā)生病變的情況也逐年出現(xiàn)升高。臨床上對于低位病變，可以利用指診,而其他的疾患則體征較少,所以主要依靠病史咨詢或者是輔助檢查等手段。在詢問病史時，往往會涉及到患者的生活不良習慣以及其家族的病史等情況，甚至問及排泄習慣等,對于大多患者而言回答往往不夠直接。另外，臨床要減少檢查次數(shù)，避免受傷。但是，對于見習生來說，肛門檢查屬于臨床醫(yī)師基本功,見習生更需要鍛煉,強化醫(yī)學生的動手能力,矛盾日益突出，因此應用 SP教學法成為必然選擇。

2 SP教學法實施肛腸外科教學意義

通過設計SP教學的培訓腳本,按照培訓的腳本對SP進行培訓,然后利用 SP教學法開展教學或者考試,目前是肛腸外科見習較為理想模式。在進行肛腸外科臨床見習教學是應用標準化病人優(yōu)點有以下幾點:一是SP能夠為教學或考評提供典型病例,便于多次問詢,有效緩解了臨床病例不合適等情況，保證了醫(yī)學教學的秩序;第二，SP經(jīng)過培訓腳本，可以清楚將臨床診斷需要信息表達出來,標準程度高,教學與考試標準相統(tǒng)一;第三， SP可以不顧忌的回答一些隱私的問題,避免了引起醫(yī)學倫理上問題，有效減少醫(yī)療糾紛;第四，通過SP教學可以大大提升學生的交流能力[4]。

3 SP在肛腸外科教學中的應用

選擇本科實習生作為SP培訓對象，接受考核的人員為住院醫(yī)師。SP教學法的實施內(nèi)容主要包括:一是SP的腳本設計，二是培訓SP，三是應用SP于考核。培訓的腳本由外科的教研室教員依據(jù)考試的要求進行撰寫,經(jīng)教員全體討論,確定內(nèi)容。腳本設計共有四種病種，一是直腸癌、二是結(jié)腸癌、 三是腸梗阻，四是混合痔。考核中, 要求SP在半小時內(nèi)準確回答受試者提出的問題并接受體檢。受試者若要求開展直腸的指診, 則利用幻燈片提供直腸的指診資料。如果需要實施輔助手段進行檢查,則利用幻燈片提供配合，提供診斷需要的信息(但沒有不提供結(jié)論報告), 要求受試者根據(jù)資料進行分析,從而完成診療過程[5]。

4 SP在肛腸外科應用中存在的問題

在臨床教學過程中, 我們也發(fā)現(xiàn) SP應用中存在各種問題:一是 SP構(gòu)建的見習教學模式均為較典型的病例,問題的答案則是標準答案,和臨床上千差萬別病例具有差距,對于培養(yǎng)學生的應變能力較為不足;二是很難模仿部分體征, 特別是患者的肛門部體征難以模仿,需要配合實施;三是SP的來源屬于低年資的實習生,具有不穩(wěn)定性。國外采取社會招募方式培訓SP,建立穩(wěn)定SP隊伍，具有一定的借鑒意義[6]。

[1]韓力軍，張伯禮，周桂桐，等.醫(yī)學教育臨床基本技能教學的現(xiàn)狀與思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，12：92

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[3]張明亞，羅良平，趙輝.臨床醫(yī)學實踐教學發(fā)展方向的探討[J].醫(yī)學教育探索，2006，(7)：646

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[6]Shaw lerC.Standardized patients :a creative teaching strategy for psych- iatric -mental hea lth nurse practitioner students[J].JNurs Educ, 2008,47(11):528-531