穴位貼敷輔助治療對(duì)穩(wěn)定期COPD患者臨床療效及安全性的研究進(jìn)展

嚴(yán)鑫 郭秀君 孫敏芝 何麗

（1.南京中醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京210001；2.江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京210001；3.江蘇省昆山市中醫(yī)院，江蘇 昆山215300）

世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)，至2020年，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，以下簡(jiǎn)稱(chēng)COPD，慢阻肺）將成為全球范圍內(nèi)繼心腦血管病之后的第三大死因，居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位[1]。而對(duì)穩(wěn)定期COPD患者來(lái)說(shuō)，防止疾病的進(jìn)一步惡化、減少發(fā)作次數(shù)至關(guān)重要。中醫(yī)穴位貼敷結(jié)合“冬病夏治”對(duì)COPD患者的臨床療效已經(jīng)得到證實(shí)，而穴位行貼敷療效的影響因素較多，如藥方、穴位、時(shí)間等，且穴位貼敷過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。鑒此，筆者就穴位貼敷對(duì)穩(wěn)定期COPD患者的療效和安全性相關(guān)研究綜述如下。

1 COPD的概念和流行病學(xué)特征

1.1 COPD的概念 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2012年3月對(duì)慢阻肺指南進(jìn)行了修訂，將慢阻肺定義為：一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病[2]。肺通氣功能的改變是COPD患者病情發(fā)展和演變的基礎(chǔ)病理變化。COPD主要累及肺部，但可以引起肺外各器官的損害。2006版慢性阻塞性肺?。–OPD）強(qiáng)調(diào)COPD肺部病變特點(diǎn)的同時(shí)，也著重指出其不是單純的一種肺臟疾病，而是具有顯著的肺外表現(xiàn)（Extra-pulmonary Effects，肺外效應(yīng)），包括心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[3-4]、骨骼肌耗損[5]、骨質(zhì)疏松[6]、抑郁和焦慮[7-8]、營(yíng)養(yǎng)不良和體質(zhì)量指數(shù)下降[9-10]等。

1.2 COPD的流行病學(xué)特征 在全球范圍內(nèi)，受COPD困擾的病人多達(dá)6億，每年有275萬(wàn)人因此病死亡。我國(guó)每年COPD病人總?cè)藬?shù)可達(dá)2 700萬(wàn)。COPD患病率居高不下，且有逐漸增高的趨勢(shì)，我國(guó)七省市40歲以上人群的COPD患病率為8.2%[11]，死亡率居于死因順位的第4位，且發(fā)現(xiàn)各地的COPD患病率存在較大的差異，最高為13.7%，最低為3.9%，其原因可能是各個(gè)地區(qū)危險(xiǎn)因素暴露率的差異所致。而南京地區(qū)COPD的已知患病率達(dá)到5.9%，死亡率則位居死因順位的第3位[12]。

2 COPD穴位貼敷療法研究進(jìn)展

COPD是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其病程長(zhǎng)，對(duì)于穩(wěn)定期患者來(lái)說(shuō)，防止疾病進(jìn)一步惡化、減少發(fā)作次數(shù)至關(guān)重要。中醫(yī)遵循“未病先防、已病早治、既病防變、瘥后防復(fù)”的治則，運(yùn)用中醫(yī)特色療法，從補(bǔ)肺、健脾、益腎著手，加強(qiáng)COPD緩解期的治療，以達(dá)到改善癥狀、增強(qiáng)體質(zhì)、減少發(fā)病、阻止或減緩肺功能進(jìn)行性下降、提高患者生活質(zhì)量的目的。

對(duì)于COPD的中醫(yī)療法很多，如艾灸、穴位貼敷、針刺、拔火罐等，中醫(yī)外治法的療效都得到了證實(shí)和肯定。近年來(lái)，穴位貼敷在防治COPD的研究方面取得一定的進(jìn)展，并且因?yàn)槠洳僮骱?jiǎn)便、價(jià)格低廉、毒副作用小的優(yōu)勢(shì)，已被公眾認(rèn)可。特別是結(jié)合冬病夏治的理論原則[13]，COPD穴位貼敷療效研究已經(jīng)成為一個(gè)熱點(diǎn)方向。

李學(xué)明等[14]學(xué)者通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀(guān)察“冬病夏治”對(duì)慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的療效，干預(yù)3年后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷組的臨床癥狀具有顯著的改善。楊淑荃等[15]學(xué)者分別比較三伏、三九及伏九天COPD患者行穴位貼敷的療效，并從臨床療效、生存質(zhì)量、疾病發(fā)作次數(shù)及肺功能這四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示：各組治療后疾病發(fā)作次數(shù)、臨床癥狀積分、肺功能指標(biāo)均較治療前明顯改善（P＜0.01），伏九組以上各指標(biāo)較其他兩組改善更明顯（P＜0.01，P＜0.001）。

潘繼紅等[16]探討“伏九”中藥穴位貼敷對(duì)慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響，研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷治療可顯著提高IgG、IgA、IgM水平，提示中藥穴位貼敷可提高COPD患者機(jī)體的免疫功能，通過(guò)調(diào)節(jié)免疫功能，從而提高COPD患者的綜合療效，與寧利群[17]的研究結(jié)果是一致的。田怡等[18]研究冬病夏治消喘膏穴位貼敷療法對(duì)COPD穩(wěn)定期患者氣道炎癥的影響，并分析其作用機(jī)制，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療后，治療組中性粒細(xì)胞比例較治療前下降（P＜0.05），誘導(dǎo)痰sIgA水平較治療前及對(duì)照組治療后明顯升高（P＜0.05），因此認(rèn)為，貼敷療法治療穩(wěn)定期COPD的可能作用機(jī)制在于減輕氣道局部炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)氣道黏膜保護(hù)的作用。

3 影響穴位貼敷療效的因素

穴位貼敷療法對(duì)于COPD患者臨床療效已經(jīng)得到認(rèn)可和證實(shí)，但通過(guò)文獻(xiàn)搜索發(fā)現(xiàn)，雖然穴位貼敷對(duì)于COPD療效有顯著改善，但各研究中COPD的改善效果具有一定的差異，究其原因，該療法是一種包括貼敷藥物組成、穴位選擇、刺激量大小、貼敷時(shí)間等多種影響因素在內(nèi)的治療方法，因此其影響因素較為復(fù)雜，如何科學(xué)地評(píng)價(jià)相關(guān)因素與療效的關(guān)系，形成可供推廣的技術(shù)規(guī)范，目前還缺乏深入研究。

3.1 穴位貼敷的藥方 穴位貼敷所使用的膏藥多不統(tǒng)一，或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自制或采取傳統(tǒng)古方加減。貼敷藥物種類(lèi)繁多，藥物組成少則2味[19]（如斑蝥和白芥子），多則可達(dá) 15味[20]。吳淇燚[21]通過(guò) 對(duì)2001～2011年穴位貼敷治療COPD的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行收集整理，發(fā)現(xiàn)69%的研究中采用了“冷哮方”或在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，9%的研究中采用了自擬藥方。而對(duì)于藥方成分進(jìn)行分析，穴位貼敷治療COPD的常用藥物依次為白芥子、生姜、細(xì)辛、延胡索、甘遂等。

3.2 穴位貼敷穴位的選擇 穴位貼敷治療COPD中的穴位選擇也很關(guān)鍵，李風(fēng)森[22]通過(guò)對(duì)2011年前所有關(guān)于穴位貼敷治療COPD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：涉及穴位共31個(gè)，其中排在前13名的依次為肺俞、天突、大椎、膻中、腎俞、膏肓、脾俞、定喘、膈俞、心俞、足三里、風(fēng)門(mén)、大杼。其中醫(yī)家對(duì)肺俞穴的認(rèn)同度較高，所納入文獻(xiàn)中有80%選取該穴為貼敷用穴，其次為天突、大椎、膻中三穴，醫(yī)家認(rèn)同率達(dá)到了46.7%；13個(gè)高頻用穴主要分布在足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。

3.3 穴位貼敷治療時(shí)間 有的醫(yī)院[23-25]在夏季三伏天初、中、末伏的第1天進(jìn)行治療，有的醫(yī)院[26-27]在夏季三伏天期間進(jìn)行治療，有的醫(yī)院[28-29]在三九天和三伏天同時(shí)治療，還有的[30]醫(yī)院不分季節(jié)隨時(shí)進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，選擇三伏天治療在臨床應(yīng)用最多。其他時(shí)間治療雖然也應(yīng)用較多，但時(shí)間分布多缺乏規(guī)律，如每3～5d貼敷1次，連續(xù)5次[31]；每周2貼，每帖2d，共4周[32]等。寧利群[17]在三伏、秋分、三九、春分季節(jié)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者行穴位貼敷，半年后觀(guān)察療效發(fā)現(xiàn)，四組癥狀均有改善，但三伏、秋分、三九的癥狀改善優(yōu)于春分（P＜0.05）。黃冬娥[33]探討時(shí)間因素對(duì)于穴位貼敷防治哮喘的效應(yīng)，分別于三伏、三九及日常狀況下給予干預(yù)，試驗(yàn)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)，臨床療效均有改善，但三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此認(rèn)為，季節(jié)對(duì)穴位貼敷療效的影響因素不大，適宜全年展開(kāi)。

穴位貼敷的時(shí)長(zhǎng)有較大差異，最少30min，也有1～2h、3～4h、46h或者12h不等，甚至貼敷治療時(shí)間長(zhǎng)的可達(dá)24h。臨床研究[21]中，2～6h使用最多，其次是大于6h。而目前臨床上穴位貼敷時(shí)長(zhǎng)對(duì)COPD療效的相關(guān)研究未見(jiàn)報(bào)道，但患者普遍認(rèn)為，貼敷時(shí)間越長(zhǎng)，療效越好，而臨床護(hù)士操作時(shí)也是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用。文碧玲[34]對(duì)于不同貼敷時(shí)間對(duì)哮喘療效進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)每次貼敷時(shí)間在0.5～2h的患兒哮喘再發(fā)率低于每次貼敷2～4h的患兒，貼敷時(shí)機(jī)和時(shí)間的不同對(duì)哮喘再發(fā)的影響差異有顯著意義（P＜0.05），而這一結(jié)果是否能應(yīng)用到COPD上，有待于進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4 穴位貼敷的不良影響

穴位貼敷是通過(guò)藥物作用于人體的特定穴位，經(jīng)過(guò)皮膚黏膜的吸收而發(fā)揮作用的一種外治法。除了過(guò)敏體質(zhì)外，臨床上穴位貼敷所引起的不良反應(yīng)并不少見(jiàn)，其中以皮膚的反應(yīng)最為強(qiáng)烈，嚴(yán)重時(shí)，給患者帶來(lái)難以忍受的痛苦，甚至已成為影響患者不愿接受穴位貼敷的一個(gè)突出因素。

皮膚不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為：（1）皮損感染[35]：貼敷部位皮膚破潰，起大水泡，直徑可達(dá)數(shù)厘米，嚴(yán)重者合并感染，甚至化膿；（2）變應(yīng)性接觸性皮炎[36]：均為再次敷藥時(shí)發(fā)生，將貼敷取掉約6～12h后貼敷處紅斑逐漸增厚，高出周?chē)つw，邊界分明，繼之起大泡糜爛滲出，伴周?chē)つw奇癢，2～4d后癥狀漸減輕，5～7d后結(jié)痂，隨之癢感消失。

其他的不良反應(yīng)還表現(xiàn)為貼敷后的全身反應(yīng)，如心慌、氣短、胸悶等。女性患者還可能出現(xiàn)經(jīng)期異常出血[37]。而肝腎損害、胃腸反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

對(duì)于不良皮膚反應(yīng)的處理[38]：（1）貼敷部位皮膚如果出現(xiàn)潮紅、灼熱、輕癢、隱痛等，為正常藥物貼敷反應(yīng)，可不予處理，待取掉藥膏后即可消失；（2）如果出現(xiàn)少量細(xì)小水皰，一般不予特殊處理，待其自然吸收。如果患者有明顯不適感，可根據(jù)醫(yī)囑外涂膏藥，以減輕癥狀；（3）如果出現(xiàn)大的水泡，則應(yīng)以無(wú)菌針具挑破其基底部，排盡滲液后進(jìn)行消毒，以預(yù)防感染。若水泡破潰，應(yīng)在消毒處理后用無(wú)菌紗布包扎，以預(yù)防感染。

5 展望

目前，穴位貼敷對(duì)于COPD患者療效的研究已經(jīng)成為一個(gè)熱點(diǎn)的研究方向，并且穴位貼敷的療效也已經(jīng)得到肯定。但穴位貼敷引起的不良反應(yīng)也不容忽視，除了在發(fā)生不良反應(yīng)后的常規(guī)處理外，最重要的就是防止不良反應(yīng)的發(fā)生。而不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因之一就是貼敷的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[39]，部分患者認(rèn)為，貼敷的時(shí)間越長(zhǎng)，藥物的吸收越好，藥效發(fā)揮越快，因此貼敷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致皮膚的破損，甚至影響下一次的貼敷，最終的結(jié)果就是影響治療效果。

王蕾[40]曾對(duì)1 000例哮喘患者皮膚反應(yīng)與療效相關(guān)性進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)伴有皮膚損害的哮喘患者臨床療效要優(yōu)于皮膚無(wú)反應(yīng)者（P＜0.05），提示皮膚出現(xiàn)反應(yīng)與穴位貼敷療效有一定的相關(guān)性。同時(shí)，皮膚反應(yīng)強(qiáng)度與其臨床療效無(wú)明確相關(guān)（P＞0.05）。因此，值得引起思考的是，COPD患者進(jìn)行穴位貼敷，其皮膚反應(yīng)強(qiáng)度是否與療效相關(guān)？如何在保證穴位貼敷有效性及皮膚反應(yīng)強(qiáng)度最小的情況下，尋找到一個(gè)最佳的貼敷時(shí)間？這些問(wèn)題都有待于進(jìn)一步的探索和研究。

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