早期宮頸癌手術治療新進展

施曉梅

(蚌埠市第一人民醫(yī)院婦產科，安徽 蚌埠 233000)

隨著宮頸癌患病人群越來越年輕化，國內外學者開始注重對早期宮頸癌手術方式進行改良，盡量在不影響患者治愈率的前提下，最大程度地保留患者的生育和生活功能，減少手術創(chuàng)傷，提高術后生活質量?，F(xiàn)就國內外對早期宮頸癌手術治療的進展綜述如下。

1 前哨淋巴結活檢術

淋巴轉移是宮頸癌最重要的轉移方式，臨床ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB宮頸癌盆腔淋巴結轉移率分別為2.0%、11.9%、16.0%、18.5%，由此可見早期宮頸癌淋巴結轉移率還是很低的。其實淋巴結是具有阻滯癌細胞擴散的作用，而切除正常淋巴結既影響了它們正常的防御功能，也增加了因行系統(tǒng)的淋巴結清掃術可能引起的手術風險，如：血管和神經損傷，術后臟器功能受損；淋巴囊腫引起術后壓迫癥狀；盆腔粘連、感染引起術后疼痛；局部損傷等。因此，如何避免過度手術，重視患者術后生活質量，有針對性地實施淋巴結清掃術，成了早期宮頸癌手術治療需要特別注意的問題。

前哨淋巴結(SLN)是原發(fā)腫瘤區(qū)域淋巴結引流的第一站，并且是腫瘤最可能轉移的部位。區(qū)域淋巴結的轉移相對規(guī)律、有序，因此SLN的病理狀態(tài)可代表整個區(qū)域淋巴結的狀態(tài)，并能指導合理的選擇手術范圍并判斷預后。

有學者[1]認為宮頸癌SLN主要位于髂內、髂外、閉孔區(qū)，而在宮旁SLN所占比例很小。在早期和局部晚期宮頸癌患者中，盆腔下部淋巴結 (閉孔和髂外淋巴結)的陽性率與宮旁以及盆腔上部淋巴結 (髂內、髂總淋巴結和骶前淋巴結)陽性率明顯成正比。盆腔下部淋巴結對盆腔上部淋巴結和宮旁淋巴結的陰性預測值可達99.0%，可據(jù)此縮小早期和局部晚期宮頸癌患者的淋巴結切除范圍以及是否需要切除主動脈旁淋巴結。因此，對早期宮頸癌患者行盆腔淋巴結切除正轉變?yōu)檫x擇性淋巴結切除。

在行盆腔淋巴結清掃術時，常發(fā)生術后淋巴囊腫。常琦等[2]對310例宮頸癌根治術總結后發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生淋巴囊腫的發(fā)生率為11.6%。并分析表明：術中清掃淋巴結的個數(shù)越多，淋巴囊腫的發(fā)生率越高。如果能采用特殊標記手段，既能保證可能轉移的淋巴結徹底清除，又能避免不必要的手術范圍擴大，這樣對患者及醫(yī)務人員都是非常好的結果。

SLN的檢出方法主要有生物活性染料定位法、放射性膠體定位法、染料與放射性膠體聯(lián)合應用定位法，檢出率依次從低到高。朱滔等[3]總結分析80例早期宮頸癌SLN的檢出率為95.0%，靈敏性為78.9 %，準確性為97.4%，假陰性率為10．5%，其認為檢測的成功取決于醫(yī)生的經驗、檢測方法及合適的病例。Silva等[4]報道：宮頸癌 SLN檢出率可達90.0%～100.0%，敏感性為82.3%～100.0%，假陰性率為 0.0%～ 11% 。由于較低的假陰性率，在宮頸癌患者中SLN決定淋巴結轉移狀態(tài)的準確性是肯定的[5]。

2 保留生育功能的手術

我國年輕宮頸癌患者數(shù)量呈上升趨勢。上世紀70年代30歲以下年輕宮頸癌患者僅占宮頸癌患者總數(shù)的0.5%，而90年代后，此比例上升至20.0%，2004年則達24.1%[6]。梁秀芝[7]報道，35歲以下患者的比例已達30.6%，越來越多的宮頸癌患者還有生育要求。目前保留生育功能的早期宮頸癌手術方式主要有以下幾種方式。

(1)宮頸錐切術。宮頸錐切術是對宮頸上皮內瘤變確診病變程度的高級手段，對其他診斷方法有疑問的病例尤其實用，并且隨著年輕宮頸癌的增多，宮頸錐切術成為有生育要求的年輕患者較恰當?shù)闹委熯x擇[8]。Jason等[9]報道ⅠA1期宮頸癌患者行子宮全切除術后的5年生存率為99.0%，行宮頸錐切術后的5年生存率為98.0%。Lee等[10]對85例ⅠA1期宮頸癌患者隨訪 13～127月，經宮頸錐切術后僅1例患者為陽性淋巴結浸潤癌復發(fā)。國內陳紅曉等[11]報道宮頸錐切術與全子宮切除術治療ⅠA1期宮頸癌的遠期預后無差異，宮頸錐切在術后患者性生活質量上也絕對優(yōu)于全子宮切除患者。但可行宮頸錐切術的宮頸癌ⅠA1期患者必須滿足的條件為：病理學檢查為ⅠA1期鱗癌，且切緣陰性，無病灶殘留(包括CIN)，有隨訪條件，有保留生育功能的要求。

(2)腹腔鏡下的陰式根治性宮頸切除聯(lián)合盆腔淋巴結切除術。腹盆腔淋巴結切除和根治性宮頸切除術，無論經腹或經陰道聯(lián)合腹腔鏡手術，只要適應證掌握適當則不增加術后并發(fā)癥及復發(fā)危險。根治性宮頸切除術手術適應證包括[12]：①患者年齡<40歲，夫妻雙方強烈要求保留生育功能者；②無生育功能破壞的臨床依據(jù)；③宮頸癌IA2～IB1期外生型腫瘤，直徑≤2cm；④陰道鏡或分段診刮宮頸管無浸潤；⑤無盆腔淋巴結轉移；⑥無血管及淋巴管浸潤；⑦術中冰凍病理檢查結果為宮頸內口邊緣無癌組織浸潤；⑧術后能嚴密隨訪者。但對有乳頭狀浸潤、脈管浸潤以及宮頸低分化癌、腺癌者應慎重選擇(對腺癌患者要求行診斷性刮宮，排除子宮內膜癌)。張曉林等[13]對21例早期浸潤性宮頸癌行陰式根治性宮頸切除，術中同時在腹腔鏡下行淋巴結清掃術，術后隨訪5年，誕生6個足月新生兒，達到了理想的臨床效果。對廣泛性宮頸切除術(RT)適應證患者，術前也應按照RT要求進行詳細準備，同時要征得患者及其家屬知情同意，并進行嚴格的評估，完善相關的影像學檢查，如CT、MRI、PET-CT等。由于根治性宮頸切除術后可能出現(xiàn)因宮頸機能不全而致流產、胎膜早破、早產等，在行此手術方式時，要注意把握切除的深度，必要時可用不可吸收線做永久性宮頸環(huán)扎。

3 保留卵巢功能的手術

早期宮頸癌極少轉移到卵巢，尤其是鱗癌，在早期宮頸鱗癌中行保留卵巢功能的手術是安全的，并且保留卵巢手術可以明顯提高患者術后的生活質量[14]。

在年輕的宮頸癌患者中，越來越多患者希望能夠保留卵巢，從而保留女性特征[15]，但是也有很多宮頸癌患者保留卵巢手術后仍有一定的卵巢功能衰竭發(fā)生的現(xiàn)象，這跟患者的年齡和是否術后放療有關。卵巢移位術是將保留的卵巢帶血管蒂移位至盆腔以外，該方法保留卵巢原有血運，卵巢成活率較高，對術后卵巢功能的影響小。羅光霞等[16]報道：卵巢移位術前、術后性激素水平比較無明顯統(tǒng)計學差異，也證實了卵巢移位術對術后卵巢功能的影響小。卵巢移位還可避免術后放療對卵巢功能的破壞，不需要進行激素替代治療，是一種安全、有效的方法，提高了年輕患者的術后生活質量，有一定的臨床價值。

4 延長陰道長度的手術

隨著宮頸癌病死率的下降，生活質量問題成為國內外宮頸癌治療的熱點問題。宮頸癌治療中影響生活質量的關鍵問題是性生活質量問題，性生活質量的下降導致了患者生理心理的不良變化[17]。在延長陰道長度的手術中，腹膜代陰道術是目前最常用的術式，因腹膜為自體組織，無排異反應，術后不易發(fā)生感染和壞死，且表面光滑，彈性好，一直被廣泛應用于先天性無陰道手術中行陰道成形術，并取得很好效果 。

楊桂玲等[18]報道，年輕早期宮頸癌患者行宮頸癌根治術+腹膜陰道延長術，該術式相對簡單，容易操作，不明顯增加手術時間、出血量、術后排氣時間、住院時間和經濟負擔。梁金艷等[19]對18例ⅠA～ⅡA期宮頸癌患者行根治性手術的同時行腹膜代陰道延長術與35例采用常規(guī)根治術的宮頸癌患者對比，兩組患者手術時間、術中出血量、尿潴留發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者術后3～6 個月陰道長度均較術前縮短。其又對53例宮頸癌根治術中行陰道延長術后性功能狀況調查表明：施行腹膜陰道延長術的患者術后在性欲、性生活次數(shù)、性生活滿意度及是否性交不適方面都明顯好于傳統(tǒng)對照組。陰道延長手術方法簡單，有效提高了患者的術后性生活質量，更具有人性化特點。

5 腹腔鏡及保留盆腔自主神經的手術

隨著社會進步，人們生活質量不斷提高，這就要求我們在治療腫瘤患者時，不僅僅要延長患者的生命，更要在保證臨床治療效果的前提下，盡可能地改善患者的生存生活質量。宮頸癌根治術手術因涉及到盆腔血管、腸管、輸尿管以及膀胱等重要的臟器和組織，因而患者的術中和術后并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。余瑛等[20]報道，經腹宮頸癌根治術患者術后尿潴留、泌尿系感染、盆腔淋巴囊腫、深部靜脈栓塞、術口脂肪液化或感染、周圍臟器損傷的發(fā)生率分別為18.8%、15.6%、10.4%、l.0%、3.1%、3.1%。因此，宮頸癌根治術如何預防和減少手術并發(fā)癥的一個關鍵性的問題就是盡量避免損傷盆腔臟器的自主神經。術中盆腔自主神經損傷后會出現(xiàn)如下并發(fā)癥：膀胱功能障礙，如尿潴留、尿失禁等甚至尿意喪失；直腸功能障礙，如腹瀉、便秘、排便習慣改變等；性功能障礙，如性欲減退、性高潮障礙，甚至性交疼痛等。其中發(fā)生率較高的為術后膀胱功能障礙，尿潴留是最常見的并發(fā)癥。這些并發(fā)癥發(fā)生可能是因為術中的切除范圍較大，切斷了子宮主韌帶和骶子宮韌帶中的交感神經和副交感神經。交感神經的損傷導致膀胱順應性降低，膀胱充盈障礙，引起尿失禁；副交感神經損傷使膀胱收縮功能障礙，膀胱敏感性下降，導致尿潴留[21]。

保留盆腔自主神經(PAN)的手術方式最早用于直腸癌根治手術，目的是保留性功能和膀胱功能。隨著婦科手術的不斷改進，逐漸形成了系統(tǒng)保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術。隨著腹腔鏡設備的更新及操作技術的成熟，腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛性宮切除術(LSNSRH)已被廣大婦科腫瘤醫(yī)師接受和推廣[22]。腹腔鏡因具有視野放大作用，對部分被髂血管阻擋的閉孔、腹股溝深部、髂內外淋巴結的觀察更準確，且腹腔鏡30度鏡的觀察優(yōu)勢，克服了開放手術中存在的盲點，為保留神經的廣泛子宮切除術，提供新的策略和途徑，同時創(chuàng)傷小，術后恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被廣泛應用于早期宮頸癌手術治療[23]。

根據(jù)Querleu等[24]提出的宮頸癌根治術新分型，保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術 (NSRH)，歸為C1型根治標準，作為宮頸癌手術分型標準已受到重視。龍穎等[25]報道：保留盆腔神經的根治性子宮切除術與傳統(tǒng)根治性子宮切除術相比，NSRH除手術時間長于RH外，術中出血量、術后復發(fā)率、生存率和手術切除范圍兩者無明顯差別，并具有術后膀胱、直腸、性功能恢復快的優(yōu)點。李斌等[26]又提出NSRH的改良術式——保留神經平面的廣泛性子宮切除術(NPSRH)，并提出采用NPSRH術式，可保持神經結構的完整性，并簡化了手術步驟。系統(tǒng)保留神經手術的關鍵在于既保留PAN又起到治療目的，而不影響預后。完成此手術要具有豐富的腫瘤手術經驗，必須熟悉相關的解剖結構，而且要在不影響手術范圍的基礎上盡可能多的保留盆腔自主神經，才能達到改善宮頸癌根治術，減少其術后并發(fā)癥，提高患者術后生存質量的目的。

綜上所述，早期宮頸癌手術方式多樣，采用何種手術方式要根據(jù)患者具體情況個體化選擇，手術方式發(fā)展將更具微創(chuàng)化和人性化，且治療效果會更佳?？傊?，對早期宮頸癌患者，不管采用何種手術方式，均要確定合理的手術范圍，術中盡量的保留器官生理功能，以提高患者術后生存質量。

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