腫瘤患者外周中心靜脈導(dǎo)管置管后并發(fā)癥的預(yù)防及處理

毛志興

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指經(jīng)外周靜脈穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。對(duì)于腫瘤患者而言，使用PICC置管可減少化療藥物對(duì)靜脈血管的損傷及因化療藥物刺激引起的局部疼痛等不良反應(yīng)，還可減少因化療周期長(zhǎng)，反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦。根據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，PICC置管的并發(fā)癥發(fā)生率為17.0%～60.5%[1]，通過(guò)對(duì)本院40例PICC置管患者的觀察，現(xiàn)就臨床應(yīng)用中常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年11月至2013年10月收治住院的40例腫瘤患者，其中男28例，女12例；年齡29～82歲；置管時(shí)間11d至1年。

1.2 方法 由我院有專(zhuān)科證、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的PICC(規(guī)格單腔4Fr，長(zhǎng)度60cm，導(dǎo)管末端接可來(lái)福接頭)，選用肘部的正中靜脈14例、貴要靜脈 25例、頭靜脈1例，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，按常規(guī)消毒法消毒進(jìn)行盲穿。穿刺點(diǎn)用3M透明敷貼固定，協(xié)助患者行X胸片檢查確定導(dǎo)管末端到達(dá)的位置并記錄置管日期、時(shí)間、部位、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度、臂圍、置入靜脈，觀察PICC置管后出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

40例PICC置管者中，38例一次性穿刺成功，1例因血管因素改為頭靜脈，另1例因體位擺放不到位而重新穿刺。穿刺后9例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中靜脈炎2例、導(dǎo)管破裂1例、感染2例、導(dǎo)管堵塞1例、導(dǎo)管脫出2例、滲血1例；除導(dǎo)管脫出2例外(完全脫管)，其余7例經(jīng)采取防護(hù)措施后繼續(xù)保留使用。

3 護(hù)理體會(huì)

3．1 靜脈炎 靜脈炎包括血栓性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎。其中，機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生在置管后48～72h，主要由于選擇導(dǎo)管的型號(hào)與血管內(nèi)徑大小不適宜、導(dǎo)管的材料過(guò)硬、穿刺操作不熟練及不規(guī)范、穿刺次數(shù)增多、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度及血管條件不好有關(guān)。預(yù)防及處理方法：穿刺時(shí)選擇與血管合適的導(dǎo)管型號(hào)，并用肝素鹽水浸泡導(dǎo)管，將無(wú)菌手套上的滑石粉用生理鹽水沖洗干凈，消毒時(shí)等消毒液干后再行送管，送管時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢、勻速；避免同一血管反復(fù)穿刺，穿刺后指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體活動(dòng)不要過(guò)度；置管后通常用如意金黃散、地塞米松、蜂蜜調(diào)成糊狀外敷1次/d、連續(xù)3d;還可在穿刺點(diǎn)上方沿血管走向黏貼水膠體敷料或涂抹喜療妥乳膏[2]。一旦發(fā)生靜脈炎可抬高患肢，局部行50%硫酸鎂濕熱敷,3次/d,30min/次，并以保鮮膜包裹，使局部保持持續(xù)濕潤(rùn)狀態(tài)。置管后發(fā)生的血栓性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎與化學(xué)刺激和患者的凝血功能、特殊的體質(zhì)及封管不規(guī)范有關(guān)。預(yù)防及處理方法：置管前抽血查凝血功能，每次輸完發(fā)皰劑或刺激性、粘滯性、高營(yíng)養(yǎng)的液體后及時(shí)用無(wú)菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，用10ml一次性注射器脈沖式正壓封管。

3．2 滲血 穿刺點(diǎn)滲血主要與患者肢體活動(dòng)過(guò)度、凝血功能差、血小板低下、穿刺后壓迫止血不到位有關(guān)。預(yù)防及處理方法：首先了解患者的凝血功能狀況，再行穿刺；穿刺后滲血用1cm×1cm明膠海綿并加蓋無(wú)菌紗布，再用透明無(wú)菌敷貼固定指壓5min或外加彈力綁帶壓迫止血；指導(dǎo)患者限制肢體過(guò)度活動(dòng)；及時(shí)更換敷貼，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)出血情況，觀察肢體有無(wú)疼痛、硬結(jié)、水腫，及時(shí)采取措施。

3．3 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管脫出主要是導(dǎo)管固定不當(dāng)；肢體活動(dòng)過(guò)度或提重物；胸腔壓力改變；外力的牽拉；個(gè)別病人治療依從性差，不配合，自行拔管；沐浴或出汗多；固定導(dǎo)管的敷貼自行卷起松動(dòng)等，從而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。預(yù)防及處理方法：①首先向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)置管后的一些注意事項(xiàng)，如：穿寬松袖大的衣服，用護(hù)膝或襪套來(lái)保護(hù)肘部；避免肢體劇烈活動(dòng)或提重物，避免劇烈咳嗽，做好病人的思想工作配合治療。②其次在日常護(hù)理特別是更換敷料時(shí)要格外細(xì)心和謹(jǐn)慎：更換敷料時(shí)，順著管道的方向從下往上向心端揭開(kāi)敷料，消毒完待干后再貼上敷貼使其緊貼皮膚，外露部分呈“S”型固定；固定時(shí)可用思樂(lè)扣固定，因延長(zhǎng)管較長(zhǎng)，可選擇固定在肌肉活動(dòng)范圍小的地方，避免導(dǎo)管牽拉和與衣袖摩擦，將連接器延長(zhǎng)管向上擺放，既美觀又避免污染[3]；每次更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管外露部分的長(zhǎng)度并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。

3.4 感染 導(dǎo)管感染主要與無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)、換藥間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、消毒不徹底、敷料松動(dòng)或污染時(shí)未及時(shí)更換有關(guān)。預(yù)防及處理方法：①定期更換敷料，每次更換敷料都要按順時(shí)針、逆時(shí)針常規(guī)消毒3遍，尤其是肝素帽與導(dǎo)管連接處(細(xì)菌滋生處)更要徹底消毒。② 置管24h必須更換敷料，每周用碘伏換藥2～3次，可有效預(yù)防感染。③滲血后，一旦出現(xiàn)濕潤(rùn)或污染時(shí)要及時(shí)更換敷料。感染嚴(yán)重、穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)膿性分泌物要常規(guī)換藥消毒后涂百多邦，外用無(wú)菌紗布覆蓋，每日換藥直到感染控制為止。若感染伴有發(fā)熱則抽血做血培養(yǎng)看是否有菌血癥或敗血癥，一旦出現(xiàn)菌血癥或敗血癥則必須拔除導(dǎo)管，并根據(jù)患者情況合理使用抗生素。

3．5 導(dǎo)管破裂 導(dǎo)管破裂通常是由于不正常的固定方法，換藥不當(dāng)，導(dǎo)管接觸尖銳物品或使用快速高壓注射泵所致[4]；長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用導(dǎo)管造成導(dǎo)管老化也是導(dǎo)管破裂的主要原因[5]；有時(shí)患者躁動(dòng)不安也會(huì)咬破導(dǎo)管。預(yù)防及處理方法：對(duì)躁動(dòng)不安患者加以適當(dāng)約束，觀察無(wú)導(dǎo)管打折時(shí)再行導(dǎo)管固定，禁止使用高壓注射泵，封管時(shí)禁止使用小于10ml 一次性注射器，換藥時(shí)避免酒精、碘伏接觸軟管防止老化折裂，避免接觸尖銳物品劃傷或刺破導(dǎo)管。

3．6 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞主要是導(dǎo)管打折或扭曲，患者體位不當(dāng)，沖管、封管方法不正確，輸入高滲或粘性大的藥物未用鹽水沖管，患者本身血液的高凝狀態(tài)導(dǎo)致堵塞。預(yù)防及處理方法：仔細(xì)觀察并解除打折、扭曲的導(dǎo)管，改變患者體位，正確沖管、封管，輸注高滲或粘性大的藥物及時(shí)用生理鹽水沖管。若高凝下的堵管可用5～10ml(100U/ml)肝素鈉鹽水沖管，夾閉20min后回抽，不通再用尿激酶進(jìn)行溶栓。導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6h內(nèi)處理，此時(shí)血栓形成時(shí)間尚短，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)比較敏感，復(fù)通機(jī)會(huì)較大。

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[3]林靜,馬珊.思樂(lè)扣固定PICC的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志 ,2010,25(10)13

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