標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)中的硬腦膜“M”型裁剪及減張蓬松縫合法探討(附268例報(bào)告)

陳友明，舒南北，李品儒,查文超，葉應(yīng)湖，陳謙學(xué)，李明昌*

(1.武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武穴 430030；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)是針對(duì)急性重型顱腦損傷患者所采用的手術(shù)方法，目前在歐美一些國(guó)家及我國(guó)得到了廣泛的臨床應(yīng)用。我們自2008年以來(lái)對(duì)268例重型顱腦損傷患者采用了標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)，同時(shí)對(duì)這一術(shù)式的硬腦膜如何合理裁剪及減張縫合進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月至2014年5月我院重型顱腦損傷患者268例,其中男198例,女70例；年齡11～74歲，平均(38.5 ±13.8)歲。入院時(shí)格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)為3～5分60例，6～8分208例。受傷原因：交通事故車(chē)禍傷192例,墜落傷20例,直接打擊傷41例,其他15例。影像學(xué)特征CT提示：環(huán)池消失152例，中線移位2.5～10.0mm172例，>10.0mm 96例，單側(cè)額顳頂硬膜下血腫伴腦挫裂傷148例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫52例，硬膜下血腫伴硬膜外血腫16例，腦腫脹伴腦挫裂傷36例，硬膜外血腫伴腦挫裂傷12例，腦挫裂傷伴顱骨粉碎性骨折13例。所有病人依據(jù)隨機(jī)分組法分為兩組，每組各134例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 一組采取硬腦膜“M” 型裁剪、減張蓬松縫合方法，另一組采取傳統(tǒng)的硬腦膜“十”型剪開(kāi)及原位縫合方法。取標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)的皮膚切口，即始于顴弓上耳屏前1.5cm，于耳廓上向后延伸至頂骨正中線，沿正中線向前至額部發(fā)跡下，掀起皮瓣。然后用電刀切開(kāi)顳肌筋膜骨膜，止血懸吊以備減張縫合用。常規(guī)鉆孔銑刀銑開(kāi)骨窗掀起骨瓣，止血并懸吊硬腦膜準(zhǔn)備切開(kāi)。①硬腦膜“M” 型裁剪、減張蓬松縫合方法。在距顱中窩約4cm處即約側(cè)裂池末端剪開(kāi)硬腦膜，兩側(cè)分別向耳屏前及額骨顴突方向剪開(kāi)硬腦膜，這樣向顱中窩掀起剪開(kāi)的硬腦膜成倒三角形，即“M”型的頂部。然后分別沿顳頂部和額頂部骨窗邊緣約0.5cm剪開(kāi)硬腦膜，即“M”型的兩側(cè)，保留骨窗邊緣少許硬腦膜作縫合用，將剪開(kāi)的硬腦膜掀起，從中間剪開(kāi)，這樣頂部的硬腦膜就一分為二，翻向頂部備用。關(guān)顱時(shí)首先將顱中窩倒三角形的硬腦膜間斷縫合至顳肌上，確保關(guān)顱時(shí)覆蓋在側(cè)裂池靜脈上的是光滑的硬腦膜，將切開(kāi)掀起的顳肌深層邊緣間斷縫至顳頂部預(yù)留的硬腦膜，而顳肌與顳肌之間全層縫合加強(qiáng)，額頂部骨膜與骨窗邊緣預(yù)留的硬腦膜間斷縫合，而頂部剪開(kāi)的硬腦膜向兩側(cè)牽開(kāi)，將顳肌筋膜骨膜瓣向其中間空隙插入，與周邊硬腦膜“V”形間斷縫合，這樣剪開(kāi)的硬腦膜縫線軌跡似“M”形，硬腦膜與顳肌筋膜骨膜瓣縫合成一體，從硬腦膜下引流管向硬膜下腔注入生理鹽水可見(jiàn)硬腦膜蓬松隆起且無(wú)水流出即可。②傳統(tǒng)的“十”字形硬腦膜剪開(kāi)方法。幕上或幕下半球骨窗形成后，從任意骨窗對(duì)角線做直線剪開(kāi)，于剪開(kāi)線的兩端各1/3出向其他兩個(gè)骨窗角剪開(kāi)，即傳統(tǒng)的“十”型。硬腦膜被剪開(kāi)后向外翻開(kāi)，其骨窗的邊緣即顱內(nèi)暴露的最大范圍。硬腦膜縫合時(shí)的順序與切開(kāi)時(shí)相反，這樣就確保了硬腦膜切開(kāi)線的對(duì)合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料之間率的比較使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，α=0.05作為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

采用“M”型裁剪的134例中，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染2例(1.5%)，腦積液漏3例(2.2%)，腦膨出3例(2.2%)；采用傳統(tǒng)“十”字型裁剪的134例中，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染5例(3.7%)，腦積液漏7例(5.2%)，腦膨出2例(1.5%)。兩組比較，顱內(nèi)感染率和腦積液漏率差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但腦膨出率兩組比較差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

3 討 論

標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓術(shù)目前在臨床應(yīng)用日益廣泛，但關(guān)于這一術(shù)式的硬腦膜如何裁剪及縫合存在諸多爭(zhēng)議[1，2]。傳統(tǒng)的“十”字形或“T”字形剪開(kāi)硬腦膜用雙極電凝灼燒止血后出現(xiàn)皺縮現(xiàn)象，關(guān)顱時(shí)再原位縫合臨床上常難以滿(mǎn)足減壓需要，采用硬腦膜補(bǔ)片又因費(fèi)用昂貴或異物植入有潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用較多的是將硬腦膜與顳肌筋膜骨膜作減張縫合。我們探討的硬腦膜“M”型裁剪及與顳肌筋膜骨膜減張蓬松縫合法具有如下優(yōu)點(diǎn)：①減壓合理、充分。標(biāo)準(zhǔn)外傷骨瓣減壓的要求就是要達(dá)到硬膜下腔的充分?jǐn)U容以利減壓，本術(shù)式減張所采用的顳肌筋膜骨膜材料充分、面積大，術(shù)中縫合時(shí)僅縫顳肌，顳肌筋膜不與顳肌相縫，致使硬膜下腔預(yù)留了足夠的彈性擴(kuò)容空間，能充分滿(mǎn)足臨床減壓需要。有時(shí)因頭皮外傷致部分骨膜或顳肌受損，致使掀起作減張縫合用的顳肌筋膜骨膜面積不夠減張所需，我們就將顳肌筋膜的淺層從近顴弓處離斷以顳肌筋膜的淺層與深層相續(xù)處為蒂向頂枕部翻轉(zhuǎn)，這樣就擴(kuò)大了減張所需的顳肌筋膜面積，以順利實(shí)現(xiàn)了減張縫合需要。②硬腦膜裁剪自如、疏張有度，極大發(fā)揮硬腦膜對(duì)腦組織的保護(hù)作用。我們減張縫合首先確保了顳肌筋膜骨膜面積足夠減張所需，對(duì)硬腦膜裁剪采用了二大一小的剪開(kāi)方法，即側(cè)裂池處硬腦膜剪開(kāi)后仍間斷縫合至顳肌上，致關(guān)顱時(shí)該處硬腦膜仍覆蓋在側(cè)裂池靜脈上，不作減張縫合用，從而避免側(cè)裂池處皮層靜脈的腦膜敞開(kāi)，避免皮層靜脈與顳肌粗糙面反復(fù)摩擦接觸而導(dǎo)致繼發(fā)性閉塞[3]，我們?nèi)詫㈨敳坑材X膜覆蓋在腦組織上，縫合時(shí)僅將硬腦膜外層與顳肌筋膜骨膜減張縫合，這樣既滿(mǎn)足了減壓減張需要，又極大地發(fā)揮了硬腦膜內(nèi)層光滑面對(duì)腦組織的保護(hù)作用。③取材方便，組織相容性好，抗感染能力強(qiáng)，且能減少腦外疝后進(jìn)一步損害，減少腦脊液切口漏等并發(fā)癥發(fā)生[4],且操作規(guī)范、簡(jiǎn)單。

[1]江基堯.介紹一種美國(guó)臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998,21(14)：381

[2]李歡，郝淑煜，馬駿,等.雙額大骨瓣減壓術(shù)對(duì)外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013,29(2):129

[3]Cooper DJ,Rosenfeld JV,Murray L,et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury[J].N Engl J Med,2011,24(364):1493

[4]劉海波，周慶九，朱國(guó)華，等.去骨瓣減壓術(shù)后并發(fā)癥的分析[J].中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(2):168