鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作及臨床應(yīng)用研究

盧正華，張繼國(guó)，南云廣，胡明嫻，彭 浩

(江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院血液凈化中心1、血管外科2、超聲科3，江蘇 宿遷 223600）

鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作及臨床應(yīng)用研究

盧正華1，張繼國(guó)1，南云廣2，胡明嫻3，彭 浩1

(江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院血液凈化中心1、血管外科2、超聲科3，江蘇 宿遷 223600）

目的研究鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在長(zhǎng)期血液透析患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)51例尿毒癥患者實(shí)施顯微鏡下鼻煙窩橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與頭靜脈近心端血管吻合術(shù)制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。結(jié)果49例內(nèi)瘺手術(shù)一次性成功，手術(shù)成功率為96.08%，內(nèi)瘺4周、1年、2年、3年、5年通暢率分別為93.88%、78.57%、75%、50%及23.08%。內(nèi)瘺初次使用時(shí)吻合口平均血流量為（612±104）ml/min，透析平均血流量253 ml/min。結(jié)論鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可作為血管條件較好的長(zhǎng)期血液透析患者最優(yōu)先選擇的血管通路。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；鼻煙窩；血液透析；尿毒癥；顯微外科手術(shù)

尿毒癥患者需長(zhǎng)期血液透析，良好的血管通路是保證長(zhǎng)期透析效果和生存質(zhì)量的必要條件，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是維持性血液透析患者首選的血管通路方式。我院自2007年以來在手鼻煙窩處顯微鏡下施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)51例，臨床應(yīng)用取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年5月至2013年4月期間終末期腎病需長(zhǎng)期血液透析患者51例，其中男性33例，女性18例，左側(cè)鼻煙窩35例，右側(cè)鼻煙窩16例，年齡20～72歲。原發(fā)疾?。郝阅I炎25例，糖尿病腎病8例，高血壓腎損害7例，多囊腎3例，梗阻性腎病2例，狼瘡性腎炎、痛風(fēng)性腎病、遺傳性腎病各1例，不明原因3例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前血管評(píng)估 包括動(dòng)脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)兩方面，動(dòng)脈系統(tǒng)主要是通過動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度比較雙上肢血管壓差(Allen試驗(yàn))，而靜脈系統(tǒng)主要使用止血帶捆扎于上肢肘關(guān)節(jié)近心端，使遠(yuǎn)心段靜脈充盈，檢查靜脈的粗細(xì)、走形、連續(xù)性，血管彈性，有無長(zhǎng)段直行血管是否存在狹窄。應(yīng)用德國(guó)SIRMENS Sygno Antares5.0彩色多普勒超聲進(jìn)一步了解血管的直徑、走向、距體表的深度、血流、管腔內(nèi)有無斑塊及通暢情況，并測(cè)量?jī)?nèi)瘺初次使用時(shí)吻合口血流量，彩色多普勒探頭頻率7～11 MHz。入選條件為頭靜脈：(1)靜脈腔直徑≥2.0 mm；(2)靜脈近心段通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻；(3)沒有同側(cè)中心靜脈狹窄或梗阻。橈動(dòng)脈：(1)動(dòng)脈腔直徑≥2.0 mm；(2)兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；(3)有掌動(dòng)脈弓。優(yōu)先選擇非慣用手[1-2]。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒手指及肘關(guān)節(jié)下前臂，2%利多卡因局部麻醉，在鼻煙窩處做長(zhǎng)度1.5～2 cm的與橈動(dòng)脈并行的切口。先游離頭靜脈，頭靜脈下方可捫及搏動(dòng)的橈動(dòng)脈，鈍性分離組織，剪開動(dòng)脈鞘，暴露并充分游離橈動(dòng)脈，注意不要損傷伴行靜脈，分別結(jié)扎和離斷遠(yuǎn)端的頭靜脈和近端的橈動(dòng)脈，無損傷血管夾夾住近端頭靜脈和遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，并用25 IU/ml肝素鹽水沖洗頭靜脈和橈動(dòng)脈。在放大10倍雙人雙目顯微鏡下仔細(xì)修剪頭靜脈、橈動(dòng)脈端口，用7～0或8～0無損傷尼龍線間斷作橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端—頭靜脈近端端端吻合12～16針。吻合完畢后，依次松開頭靜脈和橈動(dòng)脈的血管夾，可見頭靜脈充盈，捫及血管震顫，并可聽到響亮的血管雜音，說明血管吻合成功，內(nèi)瘺通暢。對(duì)開放血流后如針眼出血輕輕按壓1～2 min出血多可停止，少數(shù)需加固1～2針。松解頭靜脈、橈動(dòng)脈周圍組織，使動(dòng)靜脈所處環(huán)境非常寬松，無組織壓迫，血管走形順暢，縫合皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后每天檢查內(nèi)瘺是否通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。術(shù)后禁忌在手術(shù)側(cè)肢體測(cè)血壓、輸液、抽血、手枕頭部、可舉高手術(shù)肢體減少手臂腫脹，術(shù)后第3天開始作對(duì)指運(yùn)動(dòng)，注意傷口周圍清潔，隔天更換敷料一次，常規(guī)服用阿司匹林，糖尿病及營(yíng)養(yǎng)不良等免疫功能較差患者，可口服或靜脈應(yīng)用抗生素5～7 d，一般12～14 d拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)判定 觀察內(nèi)瘺手術(shù)一次性成功率、內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率以及手術(shù)后4周、1年、2年、3年、5年內(nèi)瘺通暢率和內(nèi)瘺吻合口血流量。內(nèi)瘺成功指手術(shù)后內(nèi)瘺通暢，血管震顫和雜音明顯，3～4周內(nèi)瘺成熟可用于血液透析；內(nèi)瘺成熟不良指內(nèi)瘺手術(shù)后8～12周內(nèi)瘺增長(zhǎng)不良不能充分滿足透析需要，主要包括穿刺困難或血流量不足。內(nèi)瘺手術(shù)失敗是指手術(shù)不成功、手術(shù)1周內(nèi)非人為及外部因素所致內(nèi)瘺閉塞或手術(shù)后內(nèi)瘺不通暢不能用于血液透析。內(nèi)瘺通暢率是指達(dá)到手術(shù)后規(guī)定時(shí)間段可使用的內(nèi)瘺例數(shù)與相應(yīng)時(shí)間段內(nèi)瘺手術(shù)總例數(shù)減去死亡及失訪(包括腎移植、轉(zhuǎn)院、放棄透析等)例數(shù)之差的比率。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)成功率 51例手術(shù)患者中49例內(nèi)瘺手術(shù)均一次性成功，手術(shù)成功率為96.08%(49/51)；1例術(shù)后1周內(nèi)內(nèi)瘺閉塞，另1例為糖尿病老年女性患者因術(shù)中見動(dòng)脈硬化明顯、管腔狹窄，頭靜脈壁薄、回血差，未再進(jìn)行動(dòng)靜脈血管吻合。

2.2 內(nèi)瘺成熟不良發(fā)生率 內(nèi)瘺成熟不良4例，發(fā)生率為7.84%，其中1例為糖尿病男性老年患者術(shù)中見頭靜脈腔內(nèi)許多絮狀物，血液透析過程中時(shí)常血流量不足(血流量在170～200 ml/min之間)，內(nèi)瘺使用20個(gè)月后于同側(cè)腕部建立新的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，術(shù)后第2天即可使用，血流量達(dá)250 ml/min以上；另1例糖尿病老年女性患者左鼻煙窩內(nèi)瘺使用4年后間斷出現(xiàn)血流量不足(透析時(shí)血流量在160～200 ml/min之間)，且反復(fù)發(fā)生藥物難以控制的心絞痛和心衰，行冠脈植入支架并改為頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管透析后心絞痛、心衰癥狀緩解。

2.3 內(nèi)瘺通暢率 內(nèi)瘺4周、1年、2年、3年、5年通暢率分別為93.88%、78.57%、75%、50%及23.08%測(cè)得初次使用內(nèi)瘺時(shí)吻合口平均血流量為(612±104)ml/min，透析時(shí)平均血流量253 ml/min (200～290 ml/min)。22例重新制作內(nèi)瘺，其內(nèi)瘺平均使用壽命24.1個(gè)月(3～57個(gè)月)，其中有17例選用同側(cè)腕部制作新的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，且術(shù)后第2天即可使用。

3 討 論

自從1966年Brescia等[3]介紹建立腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈內(nèi)瘺獲取成功，并應(yīng)用于尿毒癥患者維持性血液透析以來，近50年的血液透析實(shí)踐證實(shí)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者賴以生存的最主要“生命線”，已成為最優(yōu)選的永久性血管通路。目前國(guó)內(nèi)外采用的內(nèi)瘺手術(shù)部位最多首選腕關(guān)節(jié)上3～4 cm處，又稱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前檢查和血管評(píng)估至關(guān)重要。首先要確定患者對(duì)手術(shù)的耐受性，對(duì)高血壓、血糖高、心功能差者要盡量給予糾正，嚴(yán)重貧血者給予輸血治療，以提高患者的手術(shù)耐受性。血管條件的好壞是內(nèi)瘺手術(shù)成功與否的關(guān)鍵，對(duì)雙上肢血管情況，除通過觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)、肘部綁上止血帶觀察靜脈充盈情況等檢查，術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲對(duì)血管的位置、管徑、血供情況、是否存在血管硬化、狹窄和靜脈栓塞等情況的檢查為手術(shù)提供重要的參考價(jià)值。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)其吻合方式多采用肉眼直視下縫合或鈦輪釘方法進(jìn)行橈動(dòng)脈頭靜脈吻合術(shù)，肉眼直視下使用無損傷血管縫合線吻合的內(nèi)瘺，因在直視下操作吻合血管口顯示不清晰，血管壁層次不分明，血管內(nèi)膜對(duì)位不佳且不能充分縫合，吻合口易形成附壁血栓和吻合口狹窄，同時(shí)腕部?jī)?nèi)瘺也存在因其離心臟相對(duì)較近、血管內(nèi)徑相對(duì)較粗，容易導(dǎo)致高輸出量心力衰竭，且剩余的可利用的血管少，有穿刺范圍較局限，反復(fù)同部位穿刺易出現(xiàn)血管狹窄、閉塞等缺點(diǎn)。用鈦輪釘雖然較易操作，但對(duì)患者血管條件要求高，如鈦輪釘脫落則很難處理，而且有的內(nèi)瘺成熟后血流量達(dá)不到血透要求[1]。利用顯微鏡下血管吻合技術(shù)能清晰顯示吻合血管口，精確地做到血管內(nèi)膜的充分的對(duì)位吻合以及血管血管壁全程縫合，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，手術(shù)成功率高，尤其適合遠(yuǎn)端血管內(nèi)徑較細(xì)的鼻煙窩部位進(jìn)行血管吻合。Harder等于1977年首次報(bào)道應(yīng)用鼻煙窩部位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析，John等在1982年詳細(xì)報(bào)道鼻煙窩部位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法，應(yīng)用于維持性血液透析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥少，使用最長(zhǎng)達(dá)5年[4]，但鼻煙窩部位建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因該處為上肢最遠(yuǎn)端，血管相對(duì)較細(xì)，動(dòng)脈位置較深，手術(shù)難度大，而使用顯微鏡外科技術(shù)則很好地解決了手術(shù)難度大的問題。

我院自2007年以來開展顯微鏡下制作鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺用于維持性血液透析共計(jì)51例，3例使用超過5年。1年、2年、3年、5年通暢率分別為78.57%、75%、50%及23.08%。衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2010版)認(rèn)為術(shù)后3個(gè)月尚未成熟即內(nèi)瘺手術(shù)失敗，但臨床上可見部分患者經(jīng)過長(zhǎng)期功能鍛煉，3個(gè)月至6個(gè)月之間仍可發(fā)育成熟[5-6]。22例內(nèi)瘺閉塞患者重新制作內(nèi)瘺中有17例選用同側(cè)腕部制作新的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，而新制作的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺不需要1～2個(gè)月的內(nèi)瘺成熟期，術(shù)后次日即可使用。采用鼻煙窩橈動(dòng)脈遠(yuǎn)心端與頭靜脈近心端進(jìn)行端端血管吻合方式具有血管走向平順，避免了大角度翻轉(zhuǎn)成角而閉塞和剪切力作用使吻合口附近血管內(nèi)膜損傷致血管狹窄[7]。

通過51例顯微鏡下鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作和臨床應(yīng)用研究，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：(1)鼻咽窩處橈動(dòng)脈與頭靜脈位置相對(duì)接近手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；(2)采用顯微外科技術(shù)，血管層次清晰，吻合口對(duì)合準(zhǔn)確，血管外膜剝離干凈，吻合口血栓形成發(fā)生率低，成功率高；(3)吻合口遠(yuǎn)離心臟，不易使回心血量增加而引起心力衰竭；(4)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的腫脹手綜合征；(5)對(duì)手的血供影響小，是因?yàn)楸Ａ羝浣藰飫?dòng)脈掌淺支、腕背支、遠(yuǎn)端的第1掌背支、拇主要?jiǎng)用}后終支，參與形成掌淺、掌深弓的動(dòng)脈完好無損；(6)內(nèi)瘺口位于上肢最遠(yuǎn)端，整個(gè)前臂有足夠長(zhǎng)的血管供選擇，最大限度的保護(hù)好患者可利用的血管資源，且透析時(shí)動(dòng)靜脈針距足夠長(zhǎng)，避免了血液無效循環(huán)，提高透析效率；(7)鼻煙窩動(dòng)靜脈瘺一旦發(fā)生血管栓塞，仍可在同側(cè)腕部已動(dòng)脈化的頭靜脈建立新內(nèi)瘺，新內(nèi)瘺次日即可使用，無成熟期，既節(jié)約了患者寶貴的有限的血管資源，又減少了內(nèi)瘺成熟前患者建立臨時(shí)血管通路的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

總之，顯微鏡下鼻煙窩動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作精細(xì)、創(chuàng)傷小、通暢率高，且保留了足夠長(zhǎng)的近端血管供穿刺時(shí)選擇及制作腕部?jī)?nèi)瘺留有空間，是血管條件較好的長(zhǎng)期血液透析患者最優(yōu)先選擇的永久性血管通路方式，值得臨床推廣使用。

[1]葉朝陽.血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用[M].2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2011:63-68.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床技術(shù)操作規(guī)范腎臟病學(xué)分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:40-41.

[3]Brescia MJ,Cimino JE.Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistuala[J].N Engl J Med, 1966,275(20):1089-1092.

[4]John TM,Robert AM.Snuffbox arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Am J Surg,1982,143(2):252-253.

[5]張 倩,張麗紅,王保興自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的物理檢查[J].中國(guó)血液凈化,2012,11(3):155.

[6]李明旭,周春華.維持性血液透析通路的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)血液凈化,2013,12(3):159.

[7]王成付,洪永剛,余家福,等.鼻煙窩兩種不同術(shù)式建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化,2005,4(8):455-456.

Manufacture of nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula under microscope and the clinical application study.

LU Zheng-hua1,ZHANG Ji-guo1,NAN Yun-guang2,HU Ming-xian3,PENG Hao1.
Blood Purification Center1,Department of Vascular Surgery2,Department of Ultrasound3,Shuyang Renci Hospital,Suqian 223600,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula applied to hemodialysis patients.MethodsFifty-one patients with uremia were treated by anastomosis at the distal end of artery and the proximal end of the cephalic vein of nasopharyngeal fossa under microscope to make nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula.ResultsThe surgery was successful in 49 cases in one-time,with the success rate of 96.08%.The patency rate of 4 weeks,1-year,2-year,3-year and 5-year flow was 93.88%,78.57%,75%,50%, 23.08%,respectively.The average blood flow of stomas was(612±104)ml at first using and the average blood flow of dialysis was 253 ml/min.Conclusion Nasopharyngeal fossa arteriovenous internal fistula can be used as the most preferred choices of vascular access for patients on long-term maintenance hemodialysis with good vascular condition.

Arteriovenous internal fistula;Nasopharyngeal fossa;Hemodialysis;Uremia;Microsurgery

R765.8

A

1003—6350（2014）09—1357—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0523

2013-08-19)

南云廣。E-mail：nanyg317@sina.com