中孕引產(chǎn)術(shù)后失血性休克的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張進(jìn)梅

（儋州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 儋州 571700）

中孕引產(chǎn)術(shù)后失血性休克的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張進(jìn)梅

（儋州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 儋州 571700）

中孕引產(chǎn)；休克；產(chǎn)后出血；護(hù)理對(duì)策

產(chǎn)后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位，占分娩總數(shù)的2%～3%%[1]，其起病急驟，病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，如未能及時(shí)做出正確診斷，未能采取正確處理措施控制出血，將迅速發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命安全。本文回顧性分析2例中期妊娠引產(chǎn)導(dǎo)致失血性休克患者的原因并探討其護(hù)理對(duì)策。

1 臨床資料

病例一：患者女，32歲，孕3產(chǎn)2，停經(jīng)5個(gè)月，因計(jì)劃外懷孕于2010年11月3日19：30在本院行羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術(shù)，術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、肝功能、生化檢查均正常。術(shù)后38 h(即2010年11月5日9：30)順利娩出一死女胎，胎盤娩出完整，胎膜不完整，產(chǎn)后子宮收縮好，在產(chǎn)房觀察至11：10見陰道流血約120 ml，色鮮紅，為持續(xù)性，檢查軟產(chǎn)道無損傷，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，推出產(chǎn)房，于11:40過床后患者出現(xiàn)面色蒼白、胸悶、乏力、血壓70/40 mmHg，體查：子宮軟，按壓宮底壓出陰道積血約700 ml，仍見陰道持續(xù)性少量出血、色鮮紅，立即雙管輸液，按醫(yī)囑靜滴縮宮素20 U、垂體后葉素12 U，肛塞米索前列醇等處理，隨后在病床行清宮術(shù)，并持續(xù)按壓子宮，經(jīng)過上述處理后陰道仍有持續(xù)性出血。至15:20陰道出血量共計(jì)2 340 ml，患者神志清，血壓波動(dòng)在62～102/32～60 mmHg之間，共輸液4 700 ml，紅細(xì)胞懸液6 U，血漿300 ml。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)2.8×109/L，紅細(xì)胞(RBC)1.49×109/L，血紅蛋白(Hb)41.20 g/L，血小板(PLT)35.2 0×109/L；查凝血五項(xiàng)：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)29.7 s、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International normalized ratio，INR)2.5、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)1.13 g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)＞120 s、凝血酶時(shí)間(TT)27.3 s、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-ⅢA)12.25，經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮彌漫性血管內(nèi)凝血，于15：30轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)送途中輸紅細(xì)胞懸液2U及輸液1 500 ml，陰道流血量多，未估算。結(jié)果反饋：宮腔B超示子宮內(nèi)有一動(dòng)脈出血不止，經(jīng)動(dòng)脈栓塞止血，治愈出院，保住了患者子宮。

病例二：患者女，24歲，育有一女，此次孕4+個(gè)月，于2012年4月1日在私人診所行引產(chǎn)術(shù)，娩出死胎后行清宮術(shù)，4月4日因陰道大出血、腹痛、體溫38.2°C，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院治療，診斷子宮穿孔(直徑2 cm)，予保守治療，病情好轉(zhuǎn)于4月12日出院，仍有陰道流血。于4月17日再次出現(xiàn)陰道流血增多既來我院就診，收入院治療，查體：體溫37.4℃，血壓 90/50 mmHg，脈搏 104次/min，呼吸(R)22次/min，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 17.69×109/L，RBC 2.34×109/L，Hb 73.20 g/L，TT 23.10 s；B超示子宮及附件正常。予止血、促縮宮、抗感染治療，4月19日至4月24日均無陰道流血。4月25日7:00上廁所時(shí)突然出現(xiàn)陰道流血，量約2 000 ml，色鮮紅，予雙管輸液、輸血、吸氧等處理，于9:00陰道再次出血約1 600 ml，血壓60/36 mmHg，脈搏108次/min?？紤]陰道出血為子宮穿孔處出血，急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮穿孔處組織壞死槽脆，有一小動(dòng)脈呈噴射狀出血，因修補(bǔ)困難且術(shù)前、術(shù)中出血約4 000 ml，無法保留子宮而行子宮全切術(shù)，順利。術(shù)前、術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液8 U，新鮮冰凍血漿800 ml，冷沉淀12 U，輸液8 000 ml，尿量1 800 ml。4月26日查Hb 66 g/L，4月27日再次輸紅細(xì)胞懸液8 U，患者經(jīng)治愈出院，該例患者子宮穿孔反復(fù)出血切除子宮保住了性命。

2 討 論

2.1 引起產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分析 PPH的原因主要有宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤胎膜殘留、凝血功能異常，為方便記憶將出血原因歸納為“4T”：張力(Tone)，創(chuàng)傷(Trauma)，組織(Tissue)，凝血酶(Thrombin)。病例1為胎盤剝離面動(dòng)脈出血引起的失血性休克，屬早期難治性PPH；病例2為子宮穿孔創(chuàng)傷及其創(chuàng)面壞死槽脆所致失血性休克，為晚期難治性PPH。其他原因有：護(hù)士觀察不夠仔細(xì)，未分析鮮紅色陰道流血原因，未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以致延誤診治；轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)行宮腔填塞紗布?jí)浩戎寡?，降低休克程度，增加轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全；基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配備不足和技術(shù)落后，未能行宮腔鏡檢查確診及行子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血[2]；成分輸血不合理，未用冷沉淀，血漿用量不足，在病人大量失血可能出現(xiàn)DIC時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充凝血因子；私人診所非法引產(chǎn)、清宮，導(dǎo)致病人子宮穿孔，感染。

2.2 護(hù)理措施

2.2.1 迅速建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察患者生命體征，保持呼吸道及各路管道通暢 產(chǎn)科失血性休克是孕產(chǎn)婦死亡首要原因，需立即給予5 L/min氧流量面罩吸氧，迅速建立3～4條靜脈通道，其中至少有一條深靜脈置管，周圍血管通道使用靜脈留置針，按先晶體后膠體再血液原則順序輸入，晶膠體液比為(2～3):1，采用限制性液體復(fù)蘇輸液[3]，休克期第1個(gè)30～60 min快速輸液，休克緩解后視病情調(diào)整輸液速度，保持輸液通道通暢，確保能及時(shí)用藥、輸血等治療；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min監(jiān)測(cè)血壓一次，并記錄血壓、脈博、呼吸及血氧飽和度；觀察患者神志面色，皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、有無紫紺、蒼白程度，甲床是否紅潤，四肢有無濕冷；注意保曖，必要時(shí)用熱水袋暖身；將患者頭偏向一側(cè)，取中凹位，頭抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，有利于下肢靜脈血液回流；保持留置尿管通暢，觀察尿量和顏色，記錄每小時(shí)尿量，如尿量每小時(shí)少于25 ml，則提示腎血流量減少、血容量不足[4]，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生做進(jìn)一步處理，預(yù)防腎功能衰竭，準(zhǔn)確記錄24 h出入量；注意保持穿刺部位、手術(shù)切口及外陰部清潔及按醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

2.2.2 密切觀察患者宮縮及陰道流血情況，去除產(chǎn)科病因，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用促宮縮藥和止血藥 觀察宮底高度和膀胱充盈度，觀察陰道流血量及顏色(暗紅或鮮紅)、性狀、粘稠度，如果血液稀薄無凝血塊，注射部位出血不止，應(yīng)警惕DIC，立即報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查可診斷；產(chǎn)后出血量采用容積法計(jì)算陰道流血量[1]，并記錄；胎兒娩出后將標(biāo)有刻度的容器置于產(chǎn)婦臀部下收集血液[1]；胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml者為早期PPH，超過24 h后出血者為晚期PPH。如出血量超過200 ml時(shí)，立即尋找出血原因，對(duì)癥處理，早期PPH是母體病率和死亡率的重要原因，也是臨床醫(yī)生面臨最具有挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥之一，及早識(shí)別和適時(shí)干預(yù)是降低對(duì)母體影響減少至最小化的關(guān)鍵。產(chǎn)科出血患者病情兇猛復(fù)雜，需做出正確判斷處理方能及時(shí)救治患者生命。如宮縮乏力，可每15～30 min予按摩子宮一次，子宮軟可持續(xù)按摩，并遵醫(yī)囑使用快速收縮子宮且不會(huì)引起子宮強(qiáng)直性收縮[5]的縮宮素，肌注或?qū)m頸注射或靜脈滴注，早期應(yīng)用縮宮素可預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生；靜脈滴注腦垂體后葉素可使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用[5]，可快速達(dá)到止血目的，但高血壓患者禁用；米索前列醇具有E類前列腺素的藥理活性，可軟化宮頸、增強(qiáng)子宮張力和宮內(nèi)壓達(dá)止血作用[5]，因此陰道后穹窿放置或塞肛米索前列醇可達(dá)止血作用；鈣離子具有提高神經(jīng)肌肉興奮性和參與凝血過程[5]，故產(chǎn)后出血靜滴葡萄糖酸鈣可幫助子宮收縮[6]達(dá)到有效止血目的；還可用無菌紗布均勻填塞宮腔壓迫止血，切記24 h后取出紗布條防感染。軟產(chǎn)道損傷者予縫合傷口。胎盤殘留者徒手取出胎盤或行清宮術(shù)，胎盤植入者醫(yī)療處理。本組兩例經(jīng)用縮宮素、垂體后葉素、米索前列醇等藥物治療及按摩子宮等保守處理后仍有出血，威脅產(chǎn)婦生命安全，為難治性PPH，其發(fā)病率雖低，但其是導(dǎo)致母體死亡的主要直接原因之一，病例1為胎盤剝離面動(dòng)脈出血引起的失血性休克，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)，因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件技術(shù)落后無法確診故轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，經(jīng)宮腔鏡檢查后行動(dòng)脈栓塞術(shù)止血治愈保住子宮；病例2在私人診所引產(chǎn)后清宮致子宮穿孔，經(jīng)保守治療后仍有出血，予止血、促宮縮、抗感染治療，產(chǎn)后第24天因穿孔處組織壞死槽脆反復(fù)出血，因難于修補(bǔ)果斷采取子宮次全切除術(shù)，雖未能保留子宮，但避免了手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)引起的難于控制的盆腔表面滲血所致的繼續(xù)出血，保住患者性命。

2.2.3 做好住、出院產(chǎn)婦健康教育 關(guān)心安慰患者，提高患者的求生意志，使之積極配合治療；與產(chǎn)婦或其家屬共同制訂健康教育，做好避孕宣教，忌食辛辣、冰冷、阿膠等補(bǔ)血活血食物，響應(yīng)國家計(jì)劃生育國策，少生優(yōu)育，破除多子多福、重男輕女封建思想，堅(jiān)決打擊“兩非”行為，如為計(jì)劃外懷孕，要到正規(guī)醫(yī)院實(shí)行引產(chǎn)，減少孕產(chǎn)婦患病率、死亡率。

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R473.72

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1003—6350（2014）14—2180—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0848

2013-10-27)

張進(jìn)梅。E-mail：zhangting7012@163.com