髓內(nèi)釘InterTan治療高齡股骨粗隆間骨折患者的護(hù)理

金 婕，何紅霞，姚美花，周鳳娟

(浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012)

股骨粗隆間骨折是臨床常見(jiàn)骨折，多見(jiàn)于老年人，隨著社會(huì)人口老齡化，發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[1]。股骨粗隆間骨折的治療，目前多趨于手術(shù)治療。與動(dòng)力髖螺釘和股骨近端髓內(nèi)釘相比，髓內(nèi)釘InterTan 是新一代髓內(nèi)固定裝置，主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設(shè)計(jì)猶如關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)，能加強(qiáng)髓腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，更符合力學(xué)要求，對(duì)抗外側(cè)應(yīng)力，提高對(duì)外側(cè)壁的支持作用[2]。2011年10 月至2012年10 月，本院骨科收治高齡股骨粗隆間骨折患者41例，采用InterTan髓內(nèi)固定裝置微創(chuàng)手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組41例，男12例，女29例；年齡75～95歲，平均84歲；致傷原因：摔傷36例，車禍傷5例；均為閉合骨折，左側(cè)16例、右側(cè)25例，患肢較健側(cè)短縮0～3 cm，外旋40～90°；按內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國(guó)骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AO/OTA)分型標(biāo)準(zhǔn)[3]：A1型32例，A2型8例，A3 型1例；骨質(zhì)疏松按照Singh分級(jí)[4]：3 級(jí)或3 級(jí)以下(定義為明顯骨質(zhì)疏松)32例，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松9例；合并心腦血管疾病23例、慢性支氣管炎6例、糖尿病9例、腎病綜合征1例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均4.5 d；手術(shù)麻醉：17例全麻，24例硬膜外麻醉。

1.2 結(jié)果 41例患者手術(shù)過(guò)程順利。住院9～18 d，平均13.5 d，病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者外傷后，生活自理能力下降，常自責(zé)，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)為緊張、恐懼和自信心不足。護(hù)士耐心做好患者的心理疏導(dǎo)工作，及時(shí)解釋手術(shù)治療方法、手術(shù)前后的護(hù)理方案、功能鍛煉計(jì)劃和治療效果，并發(fā)放健康教育手冊(cè)；鼓勵(lì)家屬多探視和安慰患者，使其感受到受重視，解除心理負(fù)擔(dān)，使患者處于良好、放松、樂(lè)觀的心理狀態(tài)接受治療。

2.1.2 合并疾病的處理 由于高齡老人重要器官衰退，基礎(chǔ)疾病也較多，骨折后可加重臟器功能衰退和誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力較差，故術(shù)前積極控制合并疾病。本組合并心腦血管疾病23例，18例經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后服用降壓、減慢心率藥物，癥狀控制，5例轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療后血壓、心率控制在手術(shù)耐受范圍；6例慢性支氣管炎患者經(jīng)禁止吸煙，口服抗生素1周后炎癥控制，呼吸18～21次/min；9例合并糖尿病，7例經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診行胰島素治療、2例口服降糖藥后血糖控制在空腹血糖8．0 mmol/L左右，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L；1例腎病綜合征，經(jīng)腎內(nèi)科會(huì)診，予補(bǔ)充白蛋白、抗生素等抗炎、消腫治療后，白蛋白>35 g/L，肌酐清除率≥50 ml/min。

2.1.3 抗骨質(zhì)疏松治療的護(hù)理 高齡患者不管有無(wú)骨質(zhì)疏松癥狀，抗骨質(zhì)疏松治療貫穿于整個(gè)住院過(guò)程，以利于術(shù)后內(nèi)固定牢固及骨折愈合。住院期間，按醫(yī)囑皮下或肌內(nèi)注射鮭魚(yú)降鈣素針，用藥過(guò)程觀察患者的面色、心率，觀察有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等，若出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，面色潮紅等不能接受鮭魚(yú)降鈣素治療患者，按醫(yī)囑口服鈣劑(如骨化三醇膠丸、阿侖膦酸鈉維D3等)，服藥期間定期檢測(cè)血鈣、磷、鎂的水平和肝腎功能，口服阿侖膦酸鈉維D3時(shí)不易在飯后服，必須在每天第1次進(jìn)食、喝飲料或應(yīng)用其他藥物治療之前的0.5 h，用175～250 ml溫水送服，服藥后避免躺臥；做好飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)患者多進(jìn)含鈣量高的食物，如海產(chǎn)品、羊肉、雞肉、豬肉松、新鮮水果(桑葚、酸棗、柚子、檸檬)等，同時(shí)針對(duì)高齡患者基礎(chǔ)疾病，宣教時(shí)注意因人而異。本組39例患者皮下或肌內(nèi)注射鮭魚(yú)降鈣素針，3例出現(xiàn)面色潮紅，癥狀較輕未處理，自行緩解，2例出現(xiàn)嘔吐，停藥后癥狀緩解；2例口服鈣劑，效果較好。

2.1.4 肺功能訓(xùn)練 為更好地配合全麻，減少術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥，術(shù)前2 d均進(jìn)行肺功能訓(xùn)練。訓(xùn)練方法，吹氣球：患者先吸氣，然后盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，3～4次/d，4～6個(gè)/次；深呼吸訓(xùn)練：患者平臥，護(hù)士置雙手距患者胸壁1 cm，吸氣時(shí)囑患者盡最大努力用鼻吸氣擴(kuò)胸，以觸及護(hù)士手掌，然后盡量用最慢速度將氣呼出，呼氣時(shí)擠壓胸部或腹部，抬高膈肌，以幫助呼出殘氣，10～15次/組，3～4組/d；有效咳嗽練習(xí)：指導(dǎo)患者先深吸氣，在吸氣末屏氣片刻，然后爆破性咳嗽，將氣道內(nèi)分泌物咳出，10～15次/組，3～4組/d。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 雖然行髓內(nèi)釘InterTan裝置手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，但術(shù)前禁食、術(shù)中出血，仍易引起血容量下降，加之術(shù)后大量補(bǔ)液，高齡、基礎(chǔ)疾病多，特別患有心肺功能疾病者，會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引起心力衰竭。予床邊心電監(jiān)護(hù)12～48 h，每1 h觀察及記錄體溫、血壓、心率、呼吸和脈搏氧飽和度(SpO2)，同時(shí)觀察患者面色、意識(shí)及皮膚黏膜色澤，若心率<60次/min或>100次/min，血壓<90/60 mmHg或>150/100 mmHg,觀察和記錄頻率改為15 min 1次；嚴(yán)格記錄24 h出入量；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；加強(qiáng)心臟負(fù)荷、肺部感染的檢測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)心率急劇增快，體溫增高，立即報(bào)告醫(yī)生。本組1例術(shù)后12 h出現(xiàn)房顫，心率120～140次/min，立即減慢靜脈輸液滴速，按醫(yī)囑予去乙酰毛花苷針強(qiáng)心、呋塞米針利尿、硝酸甘油針擴(kuò)血管治療1 h后，恢復(fù)為竇性心律。

2.2.2 患肢護(hù)理 患者回病房后，常規(guī)去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，雙下肢外展中立位，此時(shí)使用自制的墊枕(墊枕長(zhǎng)80 cm，高30 cm)放在患肢下方，將患側(cè)肢體抬高，以利于靜脈血液回流，減輕水腫和疼痛，促進(jìn)創(chuàng)口愈合；術(shù)后6 h麻醉未清醒時(shí)，抓捏按摩患側(cè)肢體，方法：雙手抓捏患者的術(shù)側(cè)肢體，由足端向大腿方向逐級(jí)的抓捏，特別是腘窩處，以利于增進(jìn)血液循環(huán)；術(shù)后每隔2 h觀察肢體血液循環(huán)情況，注意肢端皮膚顏色、溫度及腫脹程度，詢問(wèn)有無(wú)異常的疼痛；術(shù)后1周內(nèi)每天2次測(cè)量髕上15 cm、髕下10 cm處的周徑，術(shù)后10 d時(shí)再?gòu)?fù)測(cè)1次，與健側(cè)肢體比較，>5 cm，或者后1 d比前1 d增粗，需提高警惕，立即報(bào)告醫(yī)生。本組3例患者患肢周徑較健側(cè)肢體增粗6～8 cm。

2.2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.2.3.1 血管栓塞的觀察及預(yù)防 高齡患者血液黏稠度高、血流緩慢，加上術(shù)中血管內(nèi)膜的損傷，術(shù)后仍要臥床休息，故增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)嚴(yán)重腎功能受損的全麻患者術(shù)前不用抗凝藥物，術(shù)后 12 h均皮下注射低分子肝素鈣注射液0.4 ml；硬膜外麻醉患者,術(shù)前12 h內(nèi)不使用低分子肝素鈣注射液，為防止硬膜外血腫的形成，術(shù)后必須在12 h后再皮下注射低分子肝素鈣注射液0.2 ml，繼而術(shù)后24 h使用常規(guī)量0.4 ml；嚴(yán)密觀察腰背部麻醉針眼處出血情況，注意是否有牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血等情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)血小板、凝血時(shí)間；腎病綜合征患者，在使用低分子肝素鈣注射液前后不僅要觀察以上內(nèi)容，還需評(píng)價(jià)腎臟功能情況，如肌酐清除率≥50 ml/min, 皮下注射低分子肝素鈣注射液0.3 ml,如肌酐清除率30～50 ml/min，使用低分子肝素鈣注射液0.2 ml或酌情減量。本組1例腎病綜合征患者因腎功能受損程度重，肌酐清除率≤30 ml/min，未使用低分子肝素鈣注射液，口服利伐沙班片；24例硬膜外麻醉未發(fā)生硬膜外血腫；3例患者患肢周徑較健側(cè)肢體增粗6～8 cm，遵醫(yī)囑急查D-二聚體，行彩色多普勒超聲檢查，1例患者左下肢腘靜脈、股淺靜脈血栓形成，立即制動(dòng)，禁忌按摩和熱敷并請(qǐng)血管外科會(huì)診后，醫(yī)囑予尿激酶40萬(wàn) U靜脈滴注、華法林2.5 mg口服溶栓，每12 h皮下注射低分子肝素鈣注射液0.4 ml抗凝，3周后溶栓成功，2例無(wú)血栓形成，遵醫(yī)囑應(yīng)用全下肢間歇式充氣壓力泵，在使用過(guò)程中仍需觀察肢體皮膚的溫度及顏色，以及注意是否有胸悶、呼吸困難及嘴唇紫紺等癥狀，患者在使用此泵時(shí)未出現(xiàn)以上癥狀。

2.2.3.2 切口感染的觀察及預(yù)防 術(shù)后患肢切口予敷料包扎，觀察切口敷料滲血量、顏色，了解切口疼痛情況；勤換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；監(jiān)測(cè)體溫、血白細(xì)胞的變化，如患者體溫升高、血白細(xì)胞增高、切口局部疼痛伴紅腫滲液，甚至膿性分泌物流出，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組未發(fā)生切口感染。

2.2.4 功能鍛煉 InterTan內(nèi)固定植入物獨(dú)創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘，保證了操作時(shí)骨折復(fù)位的維持，有確切的直線加壓作用，遠(yuǎn)端采用獨(dú)特的發(fā)夾分叉開(kāi)槽設(shè)計(jì)，可有效分散遠(yuǎn)端壓力，避免負(fù)重時(shí)股骨頭頸不可控制的短縮、內(nèi)翻塌陷的發(fā)生及股骨頭的切割[3]。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)足趾各關(guān)節(jié)，足踝的左右環(huán)轉(zhuǎn)，足背伸跖屈鍛煉，股四頭肌收縮訓(xùn)練，5～10 min/次，10～15次/d，以后逐漸增加次數(shù)；術(shù)后第1天行深呼吸訓(xùn)練，雙上肢上舉、外展、旋轉(zhuǎn)等擴(kuò)胸活動(dòng)，10～20 min/次，2～3次/d，搖高床頭15～30°，改善呼吸和血液循環(huán)；術(shù)后第2天在CPM機(jī)的輔助下行患肢的踝關(guān)節(jié)屈伸，逐漸由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)活動(dòng)，30～60 min/次，2次/d,同日搖高床頭70°坐起進(jìn)食。A1型患者，術(shù)后第3天床旁坐起、床旁站立訓(xùn)練，時(shí)間由短至長(zhǎng)，第4天在助行器的協(xié)助下地行走，A2、A3型患者骨折愈合后再下床行走?；颊吒啐g，骨質(zhì)條件差，為減少內(nèi)固定松動(dòng)失效可能，建議患者稍晚負(fù)重行走，但仍鼓勵(lì)早期拄拐下地[5]。本組3例出現(xiàn)下床時(shí)頭暈、血壓下降、黑蒙，暫停下床鍛煉，臥床休息15 min后好轉(zhuǎn)，考慮是體位性低血壓引起，囑咐患者下床時(shí)嚴(yán)格遵循起床三部曲，即醒后30 s坐起、坐起30 s再站立、站立30 s再行走[6]，不可操之過(guò)急；4例出現(xiàn)切口疼痛不愿意繼續(xù)鍛煉，予解釋后，患者明白術(shù)后鍛煉的重要性，能堅(jiān)持鍛煉。

2.3 出院指導(dǎo) 告知患者術(shù)后4周門診復(fù)查攝片，檢查髓內(nèi)釘及螺釘位置是否良好，是否有松動(dòng)現(xiàn)象；3個(gè)月內(nèi)避免盤腿、坐矮凳，在助步器的協(xié)助下行走，鍛煉勿過(guò)量或太強(qiáng)、太累，采取循序漸進(jìn)的方式增加活動(dòng)量；告知患者定期隨訪的重要性，半年內(nèi)每3月復(fù)查1次，以后每6月復(fù)查1次，出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限應(yīng)立即就醫(yī)。

3 小 結(jié)

高齡股骨粗隆間骨折患者盡早采用InterTan髓內(nèi)固定裝置手術(shù)治療，效果較好。護(hù)理重點(diǎn)為術(shù)前做好心理護(hù)理，積極控制心血管疾病、慢性支氣管炎、糖尿病等合并疾病，做好抗骨質(zhì)疏松藥物治療的護(hù)理，同時(shí)做好肺功能訓(xùn)練；術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，做好患肢護(hù)理及血管栓塞、切口感染等并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，同時(shí)重視功能鍛煉和出院指導(dǎo)，是保證手術(shù)成功關(guān)鍵之一。

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