游離股前外側皮瓣修復兒童足部大面積軟組織缺損的術后護理

沈小利，余王芬

(杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江杭州 311200)

兒童足部大面積軟組織缺損多由直接暴力引起的高能量損傷，與成人相比，存在修復要求高、處理難度大等特點[1]。傳統的治療方法多采用小腿皮瓣或小腿筋膜蒂島狀皮瓣移植修復，雖有一定的療效，但存在制動時間長、影響供區(qū)功能及外觀等缺點。游離股前外側皮瓣由于解剖恒定，可供吻合的血管管徑粗大[2]，且皮動脈的位置可根據創(chuàng)面修復的需要任意設計，是皮膚軟組織缺損修復最佳的皮瓣供區(qū)之一[3]。但由于兒童存在控制能力有限、認知能力差等特點，術后護理工作顯得尤為重要。2010年4月至2012年10月，本院手足外科對20例足部大面積軟組織缺損患兒進行游離股前外側皮瓣修復術，取得較好效果，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，男12例，女8例；年齡5～14歲；受傷原因：車禍傷12例，壓砸傷8例；損傷部位：足跟部8例，踝部2例，足背部10例；皮膚缺損面積：6 cm ×6.5 cm～16 cm×14 cm ；手術方式：均采用游離股前外側皮瓣修復，皮瓣切取范圍8 cm ×7 cm～18 cm×15 cm 。

1.2 皮瓣移植方法 皮瓣設計以髂前上棘至髕骨外上緣連線的中點為中心，根據創(chuàng)面缺損的大小、形狀設計皮瓣并標識。先從外側切開，將皮瓣的深筋膜與皮膚間斷縫合固定，以免操作時牽拉破壞皮瓣血管網，再將皮瓣向內側翻起尋找第一肌皮動脈穿支并解剖游離股外側皮神經標識備用。然后切開皮瓣蒂部尋找旋股外側動脈降支，沿降支向遠側分離，形成以旋股外側動脈降支為蒂的島狀皮瓣，觀察皮瓣血運，見皮瓣邊緣出血活躍后皮瓣斷蒂，移植于受區(qū)邊緣縫合后顯微鏡下吻合血管、神經，皮瓣通血成功后，放置引流后縫合創(chuàng)面，供區(qū)徹底止血沖洗后直接縫合或取對側大腿中厚皮片游離植皮。

1.3 結果 術后20例皮瓣移植均獲成功。3例術后24 h發(fā)生動脈危象，按醫(yī)囑使用抗凝及擴血管藥后皮瓣血運恢復正常；2例患者因皮膚縫合過緊出現靜脈危象，經拆除部分縫線后癥狀緩解。術后隨訪6月～2年，20例皮瓣外形良好，質地柔軟，彈性好，感覺恢復滿意，足部功能恢復良好。

2 術后護理

2.1 病室環(huán)境管理 保持室內空氣新鮮，早晚開窗通風30 min，室溫25～28℃，濕度60%～70%，減少家屬探視并控制探視時間，保持病室內安靜，病室內嚴禁吸煙。

2.2 疼痛護理 疼痛可引起患兒哭鬧、躁動及緊張焦慮等不良情緒，易誘發(fā)血管危象，不利于皮瓣成活[1,4]。因此，按VAS評分標準評價疼痛程度，評分<5分，為患兒講故事、唱兒歌、玩游戲，分散其注意力，減輕患兒的疼痛不適感；評分≥5分，使用靜脈鎮(zhèn)痛或亞冬眠療法，若疼痛仍未緩解配合中醫(yī)耳穴埋豆止痛。本組術后VAS≥5分16例，14例使用鎮(zhèn)痛泵、2例使用亞冬眠療法止痛，其中9例配合使用中醫(yī)耳穴埋豆，止痛后VAS評分≤2分。

2.3 體位安置 要求患兒絕對臥床7～10 d，患肢皮瓣處用40～60 W烤燈局部持續(xù)照射，距離創(chuàng)面35～45 cm為宜，避免冷風直吹[5]；患肢有效制動，抬高10～20 cm，略高于心臟水平，過高會影響皮瓣的血液供應，過低會影響足部的靜脈血液回流，增加組織水腫；因患兒生性好動、自我控制能力差，易發(fā)生體位隨意變換，導致不適當體位壓迫皮瓣，影響皮瓣血供，因此，護理人員除加強巡視外，囑咐家長協助糾正患兒不良體位。本組15例患兒不能配合絕對臥床，經分散注意力、溝通、宣教后能配合臥床。

2.4 皮瓣觀察 皮瓣危象多發(fā)生在術后72 h,以術后24 h尤為常見[6]。嚴密觀察皮瓣血運是術后護理的重點，注意皮瓣的溫度、色澤、腫脹程度及毛細血管的充盈反應，24 h內每30 min觀察記錄1次，24 h后每1 h1次，72 h后每4 h1次；正常皮瓣顏色多呈淡紅或微紅色，質地柔軟且富有彈性，如皮瓣顏色表現為蒼白或灰白、局部溫度下降、張力減退，提示動脈危象，如皮瓣顏色紫紅或呈現青紫斑點，張力增加，嚴重時可出現淤斑、張力性水皰等，多提示靜脈危象；皮瓣腫脹一般在術后24 h出現，術后72 h達高峰，皮瓣明顯腫脹時，要查看皮瓣是否縫合過緊影響回流，必要時拆除部分縫線；觀察皮瓣血循環(huán)，毛細血管充盈反應是臨床鑒別栓塞或痙攣最重要指標[7]，方法是用棉簽輕壓皮瓣使之蒼白，然后迅速移去，皮瓣顏色應在1～2 s內轉為紅潤，如果≥3s，表示血運障礙；針刺出血試驗，對顏色蒼白的皮瓣，無法判斷是否有動脈缺血，可在無菌條件下用7號針頭刺入皮瓣0.5 cm，并適當捻動針頭，拔出后輕壓周圍組織，如鮮紅血液流出，提示動脈血供良好，否則提示動脈危象[8]。本組3例24 h內出現皮瓣顏色蒼白、皮瓣溫度涼、張力低、毛細血管回流緩慢，放平患肢，保暖，做好與患兒及家屬的溝通，減輕其緊張情緒，并立即報告醫(yī)生，按醫(yī)囑使用抗凝、抗血管痙攣及擴血管藥治療后皮瓣血運恢復正常；2例患者因皮膚縫合過緊，術后12～72 h出現皮瓣呈紫紅色、皮瓣溫度增高、局部腫脹明顯、張力高，立即予抬高患肢，報告醫(yī)生，經創(chuàng)口換藥拆除部分縫線后癥狀緩解。

2.5 飲食指導及康復鍛煉 加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，促進創(chuàng)口愈合，囑患兒進食高蛋白、高維生素、富含膳食纖維的易消化食物，多飲水，保持大小便通暢，避免用力排便導致血管危象的發(fā)生；注意受壓部位的皮膚，特別是患兒在床上大小便后要保持床單整潔，預防壓瘡的形成；術后2周創(chuàng)口拆線后即可進行踝、足等關節(jié)的主被動功能鍛煉，鍛煉幅度由小到大，促進關節(jié)功能及肌張力的恢復。

3 小 結

游離股前外側皮瓣修復兒童足部皮膚軟組織大面積缺損效果肯定。術后加強一般護理，嚴密觀察皮瓣情況，特別是對皮瓣危象的觀察及護理，同時做好飲食及康復鍛煉的指導，是保證皮瓣存活及足部功能恢復的關鍵。

參考文獻：

[1] 湯樣華,曾林如,徐燦達,等.兒童足踝部大面積軟組織缺損的分期手術治療[J].中華顯微外科雜志,2012,35(6):517-518.

[2] 張志新,姜波,陳雷,等．游離股前外側皮瓣在兒童軟組織缺損修復中的應用[J].中華顯微外科雜志,2006,29(3):224.

[3] 石秀霞,酈偉麗,郭巧英.游離股前外側皮瓣移植修復四肢組織缺損41例的術后護理[J].護理與康復,2013,12(5):434-346.

[4] 張麗,韓悅,楊媛媛.前足外側缺損復合皮瓣轉移修復再造患者的護理[J].解放軍護理雜志,2012,29(8A):48-49.

[5] 郭巧英,楊瓊,余燕華,等.遠端蒂腓腸神經營養(yǎng)血管肌皮瓣轉移修復小腿下1/3及足踝部軟組織缺損的護理[J].護理與康復,2011,10(2):132-133.

[6] 張杏紅,陳秀杰,方雪梅,等.游離股前外側皮瓣修復頭頸部缺損患者的護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(7):28-29.

[7] 張延琴,劉建華,牛志霞.帶腓腸神經營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的護理[J].中華現代護理雜志,2010,16(22):2679-2680.

[8] 任海燕,酈美玲.腓骨肌皮瓣移植術修復頜面部缺損的護理[J].護理與康復,2012,11(7):642-644.