鮑曼不動桿菌呼吸機相關(guān)性肺炎的集束化護理

林美愛，徐金女，王敏麗，周朝陽

(玉環(huán)縣人民醫(yī)院，浙江玉環(huán) 317600)

呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指原本無肺部感染的患者，在接受機械通氣治療48 h后和停用機械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染性炎癥[1]，是重癥監(jiān)護病房(ICU)常見的醫(yī)院感染。鮑曼不動桿菌是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)感染較為常見和重要的條件致病菌。VAP可使患者住ICU的時間及呼吸機使用時間延長，病死率增高。國內(nèi)文獻報道，VAP發(fā)生率為41.3%，病死率為51.6%[2]，其中以耐藥不動桿菌屬引起的VAP病死率最高[3]。集束化護理指當患者在難以避免的風(fēng)險下進行治療時，由醫(yī)護人員提供的一系列安全有效的護理措施的集合[4],目的為患者提供盡可能優(yōu)化的護理服務(wù)。2011年1月至2012年12月，本院ICU對42例鮑曼不動桿菌VAP采取集束化護理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例，均符合鮑曼不動桿菌VAP診斷標準[5]，其中男29例、女13例；年齡9～93歲，平均年齡(58.42±21.25)歲；呼吸機治療時間2～27 d，平均(8.25±5.19)d；原發(fā)?。褐匦惋B腦損傷12例，急性腦血管意外8例，多發(fā)傷6例，慢性阻塞性肺疾病5例，心肺復(fù)蘇后4例，重癥膽管炎3例，晚期腫瘤2例，急性中毒2例；氣管切開17例，氣管插管25例。

1.2 結(jié)果 經(jīng)治療護理后，26例患者呼吸平穩(wěn)、心率減慢、脈搏氧飽和度(SpO2)正常、血氣分析改善后脫機，拔除氣管插管或氣管切開套管，改面罩或鼻導(dǎo)管吸氧后無發(fā)熱，咳嗽癥狀減輕，咳痰量減少，X線攝片檢查肺部炎癥較前吸收，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)相關(guān)科室繼續(xù)治療；16例患者因病情嚴重，基礎(chǔ)疾病多，經(jīng)治療護理后患者仍高熱不退，出現(xiàn)血壓下降、心率加快、膿痰增多、SpO2下降等癥狀，予纖維支氣管鏡下吸引痰液，泰能、萬古霉素等聯(lián)合抗感染，靜脈注射用人免疫球蛋白(PH4)增強機體免疫力，去甲腎上腺素針維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，加強營養(yǎng)等對癥治療，9例因多臟器功能衰竭死亡，7例家屬放棄進一步搶救治療自動出院。42例患者ICU住院時間7～35 d，平均(11.56±5.39)d。

2 集束化護理

2.1 嚴格執(zhí)行消毒隔離 醫(yī)護人員的手是醫(yī)院感染常見的傳播媒介，強化手衛(wèi)生是預(yù)防與控制鮑曼不動桿菌感染的重要手段，因此，提高醫(yī)護人員手消毒的依從性非常關(guān)鍵[6]，采取六步洗手法，緊急情況時使用愛膚佳快速消毒液噴手；盡可能單人隔離，若床位緊張同種病原菌感染者可同室隔離，同時做好床邊隔離；接觸患者或其環(huán)境必須戴手套，在診療、護理過程中，護士與患者或其環(huán)境(包括家具、床欄等)有大面積接觸，加穿隔離衣；當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時，護士應(yīng)當戴標準外科口罩和防護眼鏡；污染廢物裝入雙層黃色塑料袋內(nèi)，及時密封，進行無害化處理。

2.2 體位護理 胃食管反流已經(jīng)被證實在鮑曼不動桿菌VAP的發(fā)生中起著非常重要的作用，機械通氣患者氣管插管、留置胃管及平臥位在一定程度上會增加胃食管反流的風(fēng)險，重視胃內(nèi)容物的反流和誤吸，是防止VAP的重要環(huán)節(jié)[7]。采取抬高床頭30～45°，使用輸液泵勻速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液，以減少胃食管反流；目前ICU沒有可顯示抬高床頭度數(shù)的病床，為了給護士提供一個抬高床頭度數(shù)的依據(jù)，自行制作了簡單易行的顏色角度指示卡，并制訂抬高床頭的操作流程，提高了護士對執(zhí)行抬高床頭的依從性和可操作性。

2.3 口腔護理 由于機械通氣患者氣道纖毛運動受抑制,口咽部的定植細菌沿著氣管插管途徑進入下呼道,加之患者本身肺部防御機制較差,容易使細菌在肺內(nèi)定植引起肺部感染。口咽部定植菌誤吸是VAP發(fā)生的重要機制[8]。保持良好的口腔衛(wèi)生，減少口腔內(nèi)細菌定植是預(yù)防VAP的關(guān)鍵措施。韓芳和黃葉麗[9]提出對經(jīng)口氣管插管的機械通氣患者采用口腔沖洗加常規(guī)口腔護理，可降低VAP發(fā)生率。為此，采用0.5%聚維酮碘棉球擦洗口腔3次/d，對于口腔有異臭味患者采用1%過氧化氫溶液沖洗后再用等滲鹽水沖洗，沖洗時采取2名護士配合操作，在保證氣管插管導(dǎo)管氣囊壓力充足和導(dǎo)管固定的前提下，解開固定系帶，取出牙墊，1名護士持注射器向口腔內(nèi)緩慢注入沖洗液，1名護士持吸痰管在口腔內(nèi)同步吸引，直至口腔內(nèi)無痰液粘附、無異味，最后更換牙墊，固定氣管插管。本組8例患者在ICU住院2～5 d后出現(xiàn)口腔臭味，予1%過氧化氫溶液沖洗，6 h 1次，3 d后臭味消失，改用0.5%聚維酮碘棉球擦洗口腔。

2.4 人工氣道管理 機械通氣患者人工氣道建立后，呼吸道生理性的加溫、濕化功能基本喪失，若呼吸道濕化不足，就會造成呼吸道分泌物干燥，使纖毛運動減弱或消失，從而引起氣道阻塞或肺不張及肺部感染。因此，保持氣道的溫濕化，定期評估患者痰液的黏稠度，并以此調(diào)節(jié)濕化液量，一般每日濕化液量為等滲鹽水250～500 ml，近端氣道溫度調(diào)節(jié)為35～37℃，呼吸機濕化罐濕化，每天更換無菌蒸餾水；傳統(tǒng)氣管插管內(nèi)間斷吸痰，不能有效清除聲門下方與氣囊上部間隙的痰液和消化道反流物，為此，采取持續(xù)聲門下吸引，可以減少上呼吸道和消化道病原微生物反流，從而降低鮑曼不動桿菌VAP的發(fā)生率[10]，同時采取按需吸痰，使用封閉式吸痰管，配合翻身、拍背等胸部物理治療后再吸痰以達到最佳吸痰效果；理想的氣管插管導(dǎo)管氣囊壓力是阻止誤吸、保證有效通氣的重要措施之一，也是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的關(guān)鍵，對預(yù)防和減少VAP的發(fā)生有重要作用[11]，為此，定期監(jiān)測氣囊壓力，使用簡易氣囊測壓儀檢測氣囊壓力并調(diào)整，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O；保持呼吸環(huán)路密閉，及時清除呼吸機管道內(nèi)的冷凝水，有研究表明[12]，呼吸機管道細菌陽性率在第5天30%，6～7 d為55.4%，呼吸機管道5 d換管為最佳時間，可減少VAP的發(fā)生，如有污染及時更換。本組5例患者顯示呼吸機參數(shù)中分鐘通氣量偏低，其中2例呼吸環(huán)路漏氣，立即更換新呼吸機管道，2例氣囊漏氣，重新調(diào)整合適的氣囊壓力，1例氣管插管深度不夠，重新置管后分鐘通氣量上升；3例心肺復(fù)蘇術(shù)后患者氣道內(nèi)粉紅色泡沫痰污染到呼吸回路，待粉紅色泡沫痰減少時更換，以減少感染機會。

2.5 適度鎮(zhèn)靜 ICU行氣管插管機械通氣患者，多數(shù)不能耐受人工氣道或某些特殊的通氣模式，常產(chǎn)生人機對抗，不能達到機械通氣的目的，反而增加耗氧量，加重病情。適度鎮(zhèn)靜能有效減輕患者不適及焦慮，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，增加患者對氣管插管、機械通氣的耐受。維持和控制一定的鎮(zhèn)靜深度，防止過深或過淺，關(guān)鍵是正確評估鎮(zhèn)靜深度[13]。采用Ramsay評分和腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)監(jiān)測進行鎮(zhèn)靜評估，維持BIS在65～82分,Ramsay評分3～4級，根據(jù)鎮(zhèn)靜水平及時調(diào)整鎮(zhèn)靜劑劑量，每日至少一次中斷鎮(zhèn)靜劑實施喚醒和撤機評估，能明顯降低機械通氣和住ICU時間[14]。本組患者定于每天上午9時左右停用鎮(zhèn)靜劑至患者恢復(fù)意識，以評估患者情況，盡早脫機、拔管，同時在“喚醒”期間，護士加強病情觀察與評估，防止患者出現(xiàn)人機對抗、躁動甚至意外拔管等，2例患者發(fā)生人機對抗，經(jīng)調(diào)整呼吸機通氣模式后，患者安靜；1例患者在“喚醒”期間自拔氣管插管，予以面罩吸氧，維持SpO2在97%～99%，呼吸平穩(wěn)，15 min后復(fù)查血氣分析在正常范圍。

2.6 預(yù)防消化道潰瘍 危重患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等因素使機體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)。由于禁食和使用抗生素，可致腸道屏障功能障礙和細菌移位，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，發(fā)生VAP的概率也相應(yīng)增加。遵醫(yī)囑應(yīng)用胃黏膜保護劑，避免質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，以免胃酸過低導(dǎo)致口咽部定植菌反流入下呼吸道。本組3例患者胃管抽出咖啡色胃液，應(yīng)用奧美拉唑針，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，胃液pH值測定，定期抽胃液，動態(tài)監(jiān)測胃出血情況，2～4 d出血好轉(zhuǎn)后繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)。

3 小 結(jié)

機械通氣患者鮑曼不動桿菌VAP的發(fā)病率和病死率高，集束化護理作為主動預(yù)防措施,護理重點為嚴格執(zhí)行消毒隔離，避免交叉感染；做好體位護理，減少胃食管反流；重視口腔護理，減少口腔內(nèi)細菌定植；做好人工氣道管理，避免可能引起氣道阻塞或肺不張及肺部感染；重視適度鎮(zhèn)靜，盡早脫機、拔管；及時預(yù)防消化道潰瘍，有利于降低病死率。

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