全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護(hù)理進(jìn)展

藍(lán)麗智

廣西壯族自治區(qū)南寧市第二人民醫(yī)院 南寧 530031

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)［1］是近年來髖關(guān)節(jié)疾病與骨折外科治療的新方法，但THA 后容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。髖關(guān)節(jié)脫位在我國(guó)的發(fā)生率約為2.6%～5.1%［2］，在國(guó)外的發(fā)生率約在3%左右［3］。脫位發(fā)生后，視其嚴(yán)重程度進(jìn)行翻修甚至有全髖關(guān)節(jié)翻修的可能性，嚴(yán)重的患者還會(huì)遺留髖關(guān)節(jié)功能損害［4］。因此，髖關(guān)節(jié)脫位不僅對(duì)患者的身體和信心是沉重的打擊，對(duì)醫(yī)院的社會(huì)形象也會(huì)造成不良的影響，而且住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加。隨著THA 在臨床的廣泛應(yīng)用，髖關(guān)節(jié)脫位病例的增加，脫位的預(yù)防性護(hù)理引起臨床的高度重視［5］。筆者根據(jù)多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)并參閱相關(guān)文獻(xiàn)，就髖關(guān)節(jié)術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的方法及進(jìn)展作綜述如下。

1 THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的原因

筆者分析THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位患者脫位的原因，主要有三方面:第一是手術(shù)因素。臨床THA 術(shù)的入路有三種，后側(cè)、前側(cè)及外側(cè)［6］。從相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7］，后側(cè)入路患者髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率明顯高于其它入路。術(shù)后異物存留或多余組織未清除徹底，假體大小不適也是脫位發(fā)生的重要因素之一。第二是患者身體原因。高齡患者、過度肥胖［8］、長(zhǎng)期臥床患者等是THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的高發(fā)人群。此類患者由于機(jī)體活動(dòng)度差，軟組織肌力低，肌肉明顯萎縮，因此髖關(guān)節(jié)周圍肌群及髖部肌力薄弱［9］，致全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)周圍肌群不能維持正常張力，容易發(fā)生脫位。第三是術(shù)后搬運(yùn)及體位不當(dāng)［10］。THA 術(shù)后早期由于周圍關(guān)節(jié)囊、肌肉的力量尚未恢復(fù)正常，當(dāng)患者下肢處于伸直位過度外旋、內(nèi)收時(shí)易引起髖關(guān)節(jié)前脫位。下肢處于過度內(nèi)收、內(nèi)旋及屈曲位時(shí)，易引起髖關(guān)節(jié)后脫位。髖關(guān)節(jié)脫位根據(jù)發(fā)生原因分為以下四種類型:I 類:體位性;Ⅱ類:軟組織失衡性;Ⅲ類:假體放置失誤;Ⅳ類:同時(shí)存在Ⅱ類和Ⅲ類兩種情況［11］。

2 THA 術(shù)預(yù)防脫位的護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 針對(duì)THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的高危因素，做好術(shù)前評(píng)估及護(hù)理，做到防患于未然。其術(shù)前評(píng)估主要針對(duì)患者的綜合情況，包括是否肥胖、長(zhǎng)期臥床等，對(duì)于高危人群術(shù)前進(jìn)行外展肌及髖關(guān)節(jié)周圍軟組織肌力的檢測(cè)［12］，根據(jù)檢測(cè)情況對(duì)肌力未達(dá)標(biāo)的患者術(shù)前進(jìn)行增加肌力的訓(xùn)練。外展受限的患者，可采用固定足部保持髖關(guān)節(jié)不動(dòng)的方式，做相關(guān)外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，無外展受限患者，每日做外展髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)10 次為一組，每次3 組，每日2～3 次。同時(shí)鍛煉股四頭肌以增加肌力。綜合條件較差的患者積極增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力及對(duì)手術(shù)的耐受性［13］。并向患者與家屬講解THA 術(shù)的方法、術(shù)前、術(shù)后預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的注意事項(xiàng)等，做好患者的心理護(hù)理與健康教育。

2.2 術(shù)中配合 在行THA 術(shù)時(shí)，患者手術(shù)體位對(duì)于髖臼放置的角度判斷與定位準(zhǔn)確性有明顯的影響［14］。因此，護(hù)士在術(shù)前應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)入路協(xié)助患者擺放好體位。如髖后外側(cè)切口的患者，可協(xié)助患者采用側(cè)90 度位，并用手術(shù)床輔助固定器配合沙袋從前后將骨盆牢牢固定，使骨盆在任何情況下不會(huì)出現(xiàn)搖動(dòng)［15］。在不違反操作規(guī)程的前提下，盡量遵從操作醫(yī)生的習(xí)慣，做好術(shù)中配合。

2.3 術(shù)后護(hù)理 THA 術(shù)后由于骨組織融入假體需要穩(wěn)定的環(huán)境和一定時(shí)間，才能達(dá)到預(yù)期的效果，因此，術(shù)后維持髖關(guān)節(jié)界面環(huán)境的穩(wěn)定是降低和避免髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生的重要措施。首先在搬患者過床時(shí)，護(hù)士要做好髖關(guān)節(jié)的保護(hù)，維持患肢外展中立位［16］。在麻醉蘇醒過程中，注意對(duì)關(guān)節(jié)的保護(hù)。其次，指導(dǎo)患者清醒后采取平臥位，盡量減少翻身次數(shù)或不翻身，同時(shí)告知患者及家屬維持患肢外展中立位的重要性，做到三防:一是防止內(nèi)收，可在兩大腿之間放置梯型枕;二是防止內(nèi)旋，即確保患肢處于外展中立位;三是防止過度伸直和屈曲，可于術(shù)后在胴窩處放置小棉枕。第三，做好術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)后疼痛不僅會(huì)影響患者的正常休息，使食欲下降，增加切口感染機(jī)會(huì)［17］，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力降低，引起肌肉攣縮，增加髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率。因此，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵，對(duì)鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行VAS 評(píng)分，對(duì)于疼痛評(píng)分＞3 分的患者在鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上給予止痛藥，還可采用局部冷敷［18］、心理安慰、轉(zhuǎn)移注意力等減輕疼痛。第四，協(xié)助和指導(dǎo)患者正確使用便盆。方法為護(hù)士協(xié)助家屬將患者上身扶起，雙手拉住床上吊環(huán)，健側(cè)下肢屈曲，健足踩床三點(diǎn)用力抬起臀部將便盆從健側(cè)擺入。第五，做好術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理。根據(jù)患者身體情況及置入假體類型，制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，包括體位轉(zhuǎn)換練習(xí)、肌力鍛練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉及行走步態(tài)鍛煉等［19］。第六，出院指導(dǎo)，系統(tǒng)的出院指導(dǎo)是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)人工髖關(guān)節(jié)使用壽命、確保治療效果的重要護(hù)理內(nèi)容之一。出院指導(dǎo)包括自我系統(tǒng)的康復(fù)鍛煉、行為規(guī)范及異常情況的處理等。

3 髖關(guān)節(jié)脫位的臨床表現(xiàn)與護(hù)理觀察

THA 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位患者中70%以上為早期脫位。日常護(hù)理中應(yīng)注意對(duì)患者異常表現(xiàn)的觀察，如發(fā)現(xiàn)患者髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)受限、髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動(dòng)性疼痛、患側(cè)下肢異常短縮、出現(xiàn)內(nèi)旋或外旋等，極有可能是早期髖關(guān)節(jié)位脫位［20］，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，經(jīng)X 線檢查確診并及時(shí)處理。

4 展望

發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位是可控、可防的，今后應(yīng)做好在圍術(shù)期針對(duì)髖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防護(hù)理，做好出院指導(dǎo)，這一嚴(yán)重并發(fā)癥是完全可以避免的。

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