腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值

秦貫軍 司亞卿 王 群 袁甲翔

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科 鄭州 450052

對(duì)于CKD－5 期患者的治療，目前主要有血液透析、腹膜透析及腎移植等方法，而腹膜透析因較為經(jīng)濟(jì)實(shí)用且操作方便，成為了腎功能衰竭患者治療的重要手段。傳統(tǒng)腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)置管術(shù)由于手術(shù)切口的限制，不能直視盆腔，憑借術(shù)者及患者自身感覺放置，難以準(zhǔn)確將PD 管放置于合適位置，故置管失敗率高達(dá)10%～22%［1］。然而借助腹腔鏡，可將腹腔情況通過顯示器展示給術(shù)者，不僅可直視下將PD 管放置于盆腔最低處，還可將其固定于腹壁，從而可明顯降低PD 管的漂移率及堵管率［2］。

通過對(duì)我科2012 －09—2013 －09 的97例腎功能衰竭患者行腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)，術(shù)后取得了滿意效果?；颊咝g(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，漂管、堵管、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯較傳統(tǒng)腹膜透析管置入術(shù)降低，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的97例患者，其中男42例，女55例，年齡22～76 歲，平均(56.3 ±10.7)歲。術(shù)前均經(jīng)腎內(nèi)科完善腎功能、腎臟彩超、腎穿刺等檢查明確診斷為腎功能衰竭。

裝修的老氣沉沉的前臺(tái)和裝扮的老氣沉沉的前臺(tái)小姐讓環(huán)境很肅穆。酒店的墻壁上掛滿了鐘，意淫著酒店經(jīng)常招待世界各地的客人。在這些鐘里，除了北京時(shí)間是準(zhǔn)確的以外，其他時(shí)間都是隨性的。這象征了北京永遠(yuǎn)正確，世界上其他國家亂七八糟。在鐘表的中央有一副畫，畫的內(nèi)容是青松和流水，老鷹和老虎。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，于臍上偏左2 cm 處切一長約1 cm 切口，穿刺置入10 mm Trocar 作為觀察孔，充入CO2造成10 mm Hg(根據(jù)腹腔空間可適度調(diào)整)氣腹，置入30°腹腔鏡探查腹腔。將腹透管經(jīng)體表測量后，在腹腔鏡直視下于左下腹切開一0.5 cm 小切口，穿刺置入5 mm rocar作為輔操作孔，于右下腹切開一1 cm 切口(根據(jù)腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff 體表位置選擇)穿刺置入10 mm Trocar 作為主操作孔，置入分離鉗及無損傷抓鉗進(jìn)行操作。對(duì)于網(wǎng)膜組織過多懸垂于盆腔者，可先應(yīng)用超聲刀給予切除部分網(wǎng)膜組織(但僅應(yīng)用于網(wǎng)膜懸垂者，不作為常規(guī)應(yīng)用)。將腹透管置入腹腔，應(yīng)用2 －0 無損傷線將腹透管遠(yuǎn)端與壁層腹膜縫合固定至盆底，檢查腹透管無扭曲，腹腔無出血后，將腹膜透析管從右側(cè)操作孔引出腹腔，用生理鹽水沖洗提示通暢良好，解除氣腹。將腹透管內(nèi)側(cè)端Cuff 荷包縫合于壁層腹膜，由腹透管注水檢查無液體沿管周滲出。由皮下U 型隧道將腹膜透析管引出腹壁，將外側(cè)端Cuff 置于皮下脂肪層，再次檢查術(shù)區(qū)無出血后，確切縫合小切口，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

97例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間35～74 min，平均(45.8 ±9.2)min;術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間7～16 h，平均(9.2 ± 1.80)h。術(shù)后出現(xiàn)近期并發(fā)癥5例，發(fā)生率為5.2%，其中包括手術(shù)切口滲液3例，經(jīng)床旁局麻再次縫合、延遲透析時(shí)間等處理后痊愈;出現(xiàn)譫妄、意識(shí)不清2例，給予床旁血液透析2～3 次后神志均完全恢復(fù)正常。術(shù)后于2～3 d 給予少量腹透液沖管，6～11 d 行正常透析;住院時(shí)間7～15 d，平均(9.1 ± 1.7)d，明顯低于常規(guī)手術(shù)最短住院天數(shù)14 d［3］。隨訪1～13個(gè)月，出現(xiàn)腹透管漂管、堵管、腹腔感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥2例，發(fā)生率為2.1%，明顯低于常規(guī)開腹手術(shù)。其中腹透管包裹堵塞1例，腹腔感染1例;未有漂管現(xiàn)象發(fā)生，這與Soontrapomchai 等［4］報(bào)道102例慢性腎衰患者行腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)未出現(xiàn)一例漂管現(xiàn)象一致。2例患者均給予拔除腹膜透析管改為血液透析。

3 討論

通過對(duì)本組97例CKD－5 期患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)，我們認(rèn)為完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中及術(shù)后規(guī)范化治療，該術(shù)式可明顯減小手術(shù)創(chuàng)傷，降低患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，延長透析管使用時(shí)間，延長患者生存期。

因腹膜透析操作簡單方便，減少了血源性疾病的傳播，同時(shí)還可保護(hù)殘存腎功能等多種優(yōu)點(diǎn)，成為了慢性腎衰患者腎臟替代治療的重要方式之一，近年來臨床應(yīng)用廣泛［5］。常用的PD 置管方式主要有開腹解剖法手術(shù)、盲穿法及腹腔鏡下PD 置管法3種［6］。傳統(tǒng)腹膜透析管置入術(shù)需在腹壁做一個(gè)5～8 cm 長的切口，且多為開腹解剖法手術(shù)，因不能直視盆底組織器官，盲放透析管，往往會(huì)造成透析管定位不準(zhǔn)確、導(dǎo)管移位、包裹等問題，以及術(shù)后傷口疼痛、感染，而且還容易損傷周圍器官組織，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢，創(chuàng)傷大，給患者帶來巨大痛苦。我院采用的腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)，方法簡單易行，手術(shù)安全，術(shù)后傷口美觀，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后可早日下床活動(dòng)，恢復(fù)快。

在母型Alfa Laval分油機(jī)用戶操作面板上，根據(jù)LCD顯示的提示信息，需要在本地控制面板上進(jìn)行操作控制分油機(jī)的運(yùn)行如啟動(dòng)分油機(jī)、上下箭頭選擇信息與Enter確認(rèn)等。設(shè)計(jì)的分油機(jī)仿真板卡將按鍵控制抽象簡化為矩陣按鍵,開有透明窗口顯示分油機(jī)運(yùn)行時(shí)的一些狀態(tài)說明以及實(shí)現(xiàn)人機(jī)對(duì)話窗口，上下箭頭用于切換觀察窗口和設(shè)置PID參數(shù)實(shí)現(xiàn)油溫調(diào)節(jié)。數(shù)字用于輸入閥的開度控制壓力和流量的絕對(duì)值，表示確認(rèn)按鍵，表示返回，設(shè)計(jì)中增加遙控按鍵(REMOTE CONTROL)用于后期的組網(wǎng)遠(yuǎn)程控制切換。是報(bào)警確認(rèn)按鈕,見圖3。

我們的體會(huì)是:(1)因該類患者多合并腎性高血壓、腎性貧血等合并癥，對(duì)于中重度貧血患者，術(shù)前均給予口服鐵劑及肌注促紅細(xì)胞生成素應(yīng)用，必要時(shí)給以輸血處理，使血紅蛋白水平維持在80 g/L 以上。對(duì)于合并高血壓患者，均給予口服降壓藥物使血壓維持在160/100 mmHg 以下，手術(shù)當(dāng)天早晨用少量水正?？诜祲核幬铮乐剐g(shù)中因麻醉刺激引起血壓過高發(fā)生。(2)由于該術(shù)式需行全麻和人工氣腹，而腎衰患者因不能像正常人一樣排出麻醉藥物及CO2代謝形成的碳酸，術(shù)后易出現(xiàn)代謝性酸中毒及神經(jīng)癥狀。術(shù)中需在視野良好的前提下盡可能降低腹腔內(nèi)壓力，手術(shù)結(jié)束前可提前5～10 min 停止麻醉藥物滴注，減少CO2及麻醉藥物蓄積。而對(duì)于發(fā)生神經(jīng)癥狀患者，需及早給予血液透析處理，減少后遺癥。97例患者中，術(shù)后出現(xiàn)譫妄、意識(shí)不清2例，發(fā)生率為2.1%，及時(shí)給予血液透析2～3 次后，均完全恢復(fù)正常。(3)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥是影響腹透治療能否順利進(jìn)行的重要因素。而其中又以腹透管的堵塞或漂移所致的腹透液進(jìn)出不暢在臨床上最為常見［7］。通過腹腔鏡放置腹透管，不僅可將腹透管放置于盆腔最低處，還可將腹透管縫合固定于腹前壁，明顯降低漂管、堵管發(fā)生率，延長腹透管使用時(shí)間。Numanoglu 等［8］的研究顯示，術(shù)中縫合固定腹透管的遠(yuǎn)端平均延長腹透管的使用壽命8.4個(gè)月。而對(duì)于有腹部手術(shù)史所至腹腔粘連者，還可在腹腔鏡下先進(jìn)行粘連松解;對(duì)于網(wǎng)膜組織過多堆積于盆腔者可切除過多的網(wǎng)膜組織，再行腹透管置入術(shù)，從而減少術(shù)后因網(wǎng)膜組織包裹腹透管引起透析液流出不暢的發(fā)生率。(4)術(shù)后因腹腔需灌注透析液，這就要求手術(shù)切口縫合要足夠緊密，減少術(shù)后切口滲液發(fā)生。我們前幾例患者因缺少經(jīng)驗(yàn)，切口像其他腹腔鏡手術(shù)一樣縫合，出現(xiàn)正常透析后切口(均為觀察孔)滲液3例，后我們改為鈍性分離觀察孔至腹腔后，用絲線縫合兩側(cè)腹膜后穿刺置入穿刺器，待手術(shù)結(jié)束后，將兩側(cè)縫線打結(jié)，保證縫合腹膜層，術(shù)后未在出現(xiàn)切口滲液情況。(5)因正常透析后，患者為在家由家屬給予透析操作，出院前腹透護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者及家屬講解操作流程及注意事項(xiàng)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。本組患者中出現(xiàn)因未正規(guī)操作于術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)大網(wǎng)膜包裹PD 管一例和術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)腹腔感染一例，兩例均給予再次手術(shù)拔除PD 管，改為血液透析。

艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），其病原體為人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV），亦稱艾滋病病毒。 目前，艾滋病已成為嚴(yán)重威脅我國公眾健康的重要公共衛(wèi)生問題。中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病丙型肝炎學(xué)組牽頭，于2005年制訂了我國《艾滋病診療指南》（以下簡稱《指南》）第一版，2011年和2015年分別進(jìn)行了更新[1]。本版《指南》是在2015年第三版《指南》的基礎(chǔ)上，參照國內(nèi)外最新研究成果和國內(nèi)臨床實(shí)踐修訂而成。本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行定期的修改和更新。

腹膜透析是終末期腎病患者重要的腎臟替代療法，而腹透管的成功置入是腹透患者長期生存的基本前提［9］。通過對(duì)97例腎衰患者行腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)的手術(shù)治療結(jié)果評(píng)價(jià)，我們認(rèn)為腹腔鏡腹膜透析管置入術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)快，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低，對(duì)于CKD －5 期患者的治療是安全可行并值得推廣的。

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