神經(jīng)內(nèi)鏡治療兒童顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫臨床分析

鄭 杰 宋來(lái)君 于 方

1) 河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科 新鄉(xiāng) 453000 2) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450002 3) 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(intracranial arachnoid cysts，IAC)是指腦脊液樣液體在顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜所構(gòu)成的袋狀結(jié)構(gòu)內(nèi)積聚而形成的囊腫，是神經(jīng)外科臨床一種常見的腦實(shí)質(zhì)外非腫瘤性良性病變，多發(fā)于兒童期。目前治療手段還沒(méi)有統(tǒng)一意見;若治療方式恰當(dāng)，預(yù)后良好。2008 －09—2013 －10，我科對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的16例兒童顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男10例，女6例;年齡2～13 歲，平均8 歲;病程1個(gè)月至l0年，平均8.5個(gè)月。其中顱后窩3例，中顱窩10例，大腦凸面3例。無(wú)顱腦手術(shù)及放療引起的IAC 病例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 以癲癇為首發(fā)癥狀者9例，且藥物控制效果欠佳。癲癇合并間歇性頭痛及嘔吐5例，顱骨局部隆起1例，頭顱增大及智力低下1例。均經(jīng)頭顱CT 和MRI 檢查，CT 掃描發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)為圓形、橢圓形或不規(guī)則形低密度區(qū)，Ct 值與腦脊液類似，與腦組織邊界光滑清晰，顱腦中線、腦室受壓移位，病變?cè)鰪?qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化;MRI 掃描提示:顱內(nèi)腦外囊性病變，邊界清晰，腦溝淺平長(zhǎng)T1、T2 信號(hào)，與腦脊液信號(hào)一樣，周圍腦組織無(wú)水腫，腦室受壓和中線移位同CT 發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。14例癲癇患者EEG 檢查示局限性棘慢波。

1.3 治療方法 患者根據(jù)蛛網(wǎng)膜囊腫部位選擇仰臥位或側(cè)臥位，均采用全身麻醉，，頭皮切口部位。參考頭顱CT 和MRI 檢查結(jié)果，選擇顱骨外突或者囊腫腔最大直徑處;注意保護(hù)皮質(zhì)功能區(qū)和重要血管，在離囊壁最近部位取小弧形切口。顱骨鉆一孔，銑刀銑一直徑約3 cm 骨窗，十字形切開硬膜，安置腦室鏡，首先切除部分囊腫外側(cè)壁進(jìn)入囊腫腔內(nèi)，準(zhǔn)備擬應(yīng)用內(nèi)鏡組織鉗、內(nèi)鏡剪刀和內(nèi)鏡雙極電凝器等，在腦室鏡鏡下仔細(xì)觀察囊腫內(nèi)側(cè)壁與周圍血管及神經(jīng)的關(guān)系，逐漸分離囊腫內(nèi)層，切開貼附于動(dòng)脈及神經(jīng)的囊壁。盡量切除囊腫外側(cè)壁，打開liliequist 膜，暴露基底動(dòng)脈頂端及其分支，若發(fā)現(xiàn)腦脊液波動(dòng)良好，表明已打通囊腔與基底池。同時(shí)廣泛打通囊腔與其他有關(guān)聯(lián)的腦池(側(cè)裂池，腳間池，基底池，枕大池)及蛛網(wǎng)膜之間的交通;重建腦脊液循環(huán)通路。

2 結(jié)果

16例蛛網(wǎng)膜下腔和腦池與囊腫溝通術(shù)和囊腫壁部分切除術(shù)，術(shù)后住院時(shí)間6～15 d，平均9 d，術(shù)后頭痛、嘔吐癥狀均消失;14例癲癇患者，11 癥狀未再發(fā)作，3例仍發(fā)作，繼續(xù)藥物控制，復(fù)查EEG 檢查示局限性棘慢波。顱骨局部隆起1例及頭顱增大1例隨訪3個(gè)月，未見繼續(xù)增大。術(shù)后2例發(fā)生發(fā)熱，最高38.7℃，對(duì)癥處理3～4 d 體溫恢復(fù)正常，未進(jìn)行抗菌治療。1例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。術(shù)后2～4 d 全部行頭顱CT 掃描，囊腫張力消失，囊腔縮小。隨訪復(fù)查MRI 見腦組織膨脹明顯恢復(fù)，囊腫近消失3例，囊腫體積縮小1/2 以上9例，另4例縮小1/3。1例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹手術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)。術(shù)后囊液及囊壁均送檢，囊液理化性質(zhì)與腦脊液(CSF)相同，病理均見囊壁含纖維結(jié)締組織及蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，符合蛛網(wǎng)膜囊腫壁組織。

3 討論

蛛網(wǎng)膜囊腫發(fā)病率約占顱內(nèi)占位性病變的0.75%～1%［1］，根據(jù)病因可分為兩類:先天性顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫多位于額部、顳部、外側(cè)裂或中顱窩底，囊壁全部為薄層的蛛網(wǎng)膜構(gòu)成，囊內(nèi)含腦脊液，與周圍蛛網(wǎng)膜下腔不相通，早期由于囊腫體積小而癥狀不明顯，其后因囊內(nèi)高滲、囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔間活瓣形成及囊壁分泌液體致囊腫體積增大，造成顱骨及周圍腦組織受壓，影響兒童的腦發(fā)育并導(dǎo)致臨床癥狀;繼發(fā)性IAC 蛛網(wǎng)膜囊腫是由于炎癥、外傷等原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜粘連、腦脊液積聚包裹而形成，通過(guò)活瓣與周圍蛛網(wǎng)膜下腔相通，腦脊液持續(xù)流入使囊腔體積擴(kuò)大，壓迫周圍腦組織并產(chǎn)生臨床癥狀。

神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫以其創(chuàng)傷小，療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的臨床治療。但并非所有顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫都需要手術(shù)治療，因此應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于兒童IAC 采取積極手術(shù)治療應(yīng)具備下列指征［2］:(1)全身性或局灶性癲癇反復(fù)發(fā)作者;(2)出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高癥狀，且局部腦組織受壓發(fā)生移位;(3)局部顱骨隆起改變;(4)有明確的IAC 引起的神經(jīng)功能缺失癥狀者;(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊囊腫較大且可能對(duì)腦發(fā)育及智力產(chǎn)生影響者;(6)合并有囊腫部位出血或合腦積水者。本組以上16例手術(shù)患兒均符合上述條件。目前對(duì)癥狀較輕或無(wú)癥狀的IAC 是否需手術(shù)治療分歧較大，有學(xué)者認(rèn)為早期囊腫手術(shù)切除可改善腦缺血狀態(tài)，減少對(duì)腦組織發(fā)育的不良影響，減少囊腫急性顱內(nèi)出血幾率［3］。但部分學(xué)者手術(shù)并非都有效，術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)也不容忽視，無(wú)癥狀的IAC 可暫不考慮手術(shù)［4］。我們認(rèn)為對(duì)臨床癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀的患兒需嚴(yán)密觀察，定期行腦電圖、頭顱CT 或MRI 檢查，以了解囊腫潛在的生長(zhǎng)變化;而對(duì)于那些無(wú)癥狀大型IAC(最大徑＞4 cm)，局部腦組織出現(xiàn)明顯受壓，對(duì)大腦發(fā)育產(chǎn)生不良影響或囊腫持續(xù)增大明顯可依據(jù)現(xiàn)有技術(shù)條件下積極手術(shù)治療。從而及時(shí)解除囊腫對(duì)腦組織壓迫，并改善其周邊腦組織的血液循環(huán)，緩解臨床癥狀，促進(jìn)于腦組織正常發(fā)育。手術(shù)治療IAC 應(yīng)注意:(1)對(duì)囊腫不能完全切除，或術(shù)后仍有腦脊液通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)人囊腔者，不可硬性分離切除與腦組織粘連緊密的內(nèi)層囊壁，注意保護(hù)正常腦組織及囊腫周邊的側(cè)顳靜脈、部分橋靜脈、動(dòng)眼神經(jīng)及血管等;術(shù)野充分暴露囊，吸出囊液后在顯微鏡下分離盡可能多地切除囊壁，內(nèi)層囊壁不要求全切除，應(yīng)盡可能廣泛地打開與側(cè)裂池、基底池等周圍腦池的溝通，消除囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔間存在的壓力梯度，是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［5］，利于術(shù)后腦組織復(fù)位和發(fā)育。(2)切除囊壁前先沖洗囊腔，如果囊液為淡黃色更要注意沖洗，以免蛋白含量較高的囊液流入蛛網(wǎng)膜下腔;(3)神經(jīng)內(nèi)鏡施術(shù)者日常應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟知相關(guān)鏡下解剖知識(shí)，不斷提高經(jīng)內(nèi)鏡操作技巧;(4)術(shù)前仔細(xì)根據(jù)每個(gè)患者囊腫的解剖部位以及囊腫和周圍腦室、腦池、血管、神經(jīng)組織的關(guān)系決定個(gè)體化的手術(shù)方式和手術(shù)入路。術(shù)前應(yīng)結(jié)合CT、MRI 充分了解囊腫部位、范圍、大小及毗鄰神經(jīng)、血管關(guān)系，做好手術(shù)切口、入路設(shè)計(jì);(5)術(shù)中使用37℃的林格氏液勻速?zèng)_洗，既要保證術(shù)野清晰，并注意避免腦室周圍結(jié)構(gòu)刺激反應(yīng)所致的高顱壓及術(shù)后發(fā)熱［6］出現(xiàn);(6)術(shù)中嚴(yán)密縫合硬腦膜，并敷予生物膠以防止發(fā)生腦脊液漏。

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