腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療體會

王同憲 賈世東 程青峰 王震

1)河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300 2)河南大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院10 級臨床4 班 開封 475000

隨著腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、腸粘連發(fā)生率低、住院時間短及術(shù)后瘢痕小等優(yōu)點成為膽囊治療的首選方法，但并發(fā)癥的發(fā)生率仍高于開腹膽囊切除術(shù)［1］。2010 -01—2012 -10 間，我院對172例有手術(shù)指征的膽囊疾病患者應(yīng)用LC 治療，療效肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組172例患者中男67例，女105例;年齡21～84 歲，平均51.6 歲。其中膽囊結(jié)石并急性膽囊炎16例，膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎74例，慢性膽囊炎并膽囊息肉41例，單純膽囊息肉29例，非結(jié)石性膽囊炎12例。有腹部手術(shù)史4例，合并高血壓17例，糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻下建人工氣腹，CO2壓力設(shè)置為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。取頭高足低左側(cè)臥位，分別于臍下、劍突下及肋緣下和右鎖骨中線交點置入10 mm、10 mm、5 mm 的Trocar。置于腹腔鏡及器械后探查膽囊區(qū)，分離膽囊周圍粘連，解剖膽囊Calot 三角，顯露膽囊頸管、膽總管、肝總管結(jié)構(gòu)。用生物夾夾閉膽囊管及膽囊動脈并離斷。順行切除膽囊于劍突下取出，膽囊床常規(guī)電凝處理［2］。3例因炎性反應(yīng)嚴(yán)重、出血、組織粘連明顯、分離困難中轉(zhuǎn)開腹，47例放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

172例中169例順利完成LC，術(shù)后第15 天并發(fā)輕度膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高1例，給予抗炎、保肝治療后痊愈。1例術(shù)中膽床滲血，使用紗布壓迫止血，47例術(shù)中放置引流管，術(shù)后2～5 d，平均3 d 拔管，總引流量10～50 ml，住院5～7d 后均治愈出院。其余患者手術(shù)后均恢復(fù)順利。3例中轉(zhuǎn)開腹患者中，1例因術(shù)中出血，2例因膽囊壁炎癥水腫嚴(yán)重，組織粘連明顯分離困難。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術(shù)腹壁操作孔的選擇 對于腹腔鏡操作孔的選擇，一般取臍部、劍突下、肋緣下和右鎖骨中線、腋前線交點切口。根據(jù)膽囊的復(fù)雜情況取3 孔或4 孔。操作孔的選取得當(dāng)即有利于術(shù)野的顯露和腔鏡的操作，可減少膽管損傷的發(fā)生率。腹壁穿孔部位的選擇應(yīng)避開血管，以免引起腹壁出血。

3.2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的預(yù)防 LC 雖然因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短及腸粘連發(fā)生率低等優(yōu)點成為膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉手術(shù)治療的首選。但腹腔鏡手術(shù)是在利用器械杠桿操作和顯示屏下進(jìn)行的，較直視下的手術(shù)操作困難。所以術(shù)者不但需具有較豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗，還需具備熟練的內(nèi)鏡操作技能。因此要求專業(yè)性強(qiáng)，對于困難的膽囊切除術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高［3］，膽總管損傷是腹腔鏡的嚴(yán)重并發(fā)癥。為了預(yù)防術(shù)中膽管損傷的發(fā)生率，要正確解剖Calot 三角，Calot 三角分為以膽囊頸管為中心的三角區(qū)和以三管匯合區(qū)為中心的危險區(qū)。解剖只能在安全區(qū)進(jìn)行，分離膽囊三角的前后三角即Calot三角的前葉和后葉。Calot 三角區(qū)的分離要使用分離鉗鈍性分離，并確認(rèn)“三管一壺腹”的關(guān)系。先用分離鉗于后三角緊貼膽囊管后方、膽囊壺腹與膽囊管交點處(寧高勿低)進(jìn)行分離，在于前三角相對應(yīng)點分離，這樣可反復(fù)多次分離，清楚地暴露膽囊頸管并確認(rèn)無誤后，上生物夾予以剪斷。在分離膽囊動脈時要一直分離到膽囊前壁，而后上生物夾，電鉤離斷。因為肝動脈的變異較多，本組有2例膽囊動脈發(fā)現(xiàn)變異情況，一例肝右動脈位于膽囊三角區(qū)誤將肝右動脈為膽囊動脈給予結(jié)扎。另一例膽囊動脈緊貼膽囊頸管走向，離斷膽囊頸管時損傷膽囊動脈引起膽囊動脈破裂出血而中轉(zhuǎn)開腹。此操作時一定要輕柔細(xì)致，掌握“寧高勿低”原則，盡量少用電鉤以免熱傳導(dǎo)損傷［4］。

3.3 膽囊床創(chuàng)面的處理 使用電鉤切除膽囊時，要以“線”或“面”為基本單位層層推進(jìn)，不要一個“點”鉆的太深，以免引起肝創(chuàng)面出血或膽囊破裂。膽囊切除后一定要對膽囊床進(jìn)行一次全面的電凝，目的是減少術(shù)后膽囊床的出血或滲血，更重要的是防止可能存在的“膽囊床型迷走膽管”漏。操作時電凝棒不要太深入肝床以免“越凝越出血”。同時也不要遠(yuǎn)離肝床導(dǎo)致沒有電凝效果。最佳的距離是電凝棒剛剛接觸到肝床?？拷伍T處的肝床要小心電凝或不做處理，以免熱傳導(dǎo)［4］。

3.4 腹腔引流管在腹腔鏡手術(shù)中作用 本組47例因膽囊炎癥較重、分離時膽床滲血，放置腹腔引流管。對于膽囊炎癥明顯，結(jié)構(gòu)不清，膽囊床下結(jié)構(gòu)致密，常常需要鈍性剝離，創(chuàng)面較大，術(shù)中滲血較多，術(shù)后的炎性滲液容易積聚于膽囊窩內(nèi)，成為潛在病灶［5］。所以應(yīng)常規(guī)放置引流管，并保證引流管通暢，減少膽囊窩積液，通過引流管及早發(fā)現(xiàn)并避免膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄭成竹.腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥分析及預(yù)防［J］.肝膽胰外科雜志，2011，22(1):33.

［2］王克流，高鵬，石磊，等.腹腔鏡治療膽系結(jié)石1521例報告［J］.腹腔鏡 外科雜志，2007，12(2):150 -151.

［3］程新豹，胡盤林.困難腹腔鏡膽囊切除術(shù)64例分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(12):2 590.

［4］李全福，張卓奇，張軍華，等.腹腔鏡外科組建與技術(shù)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:149.

［5］楊峻峰，李平軍，胡偉，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎158例臨床分析［J］. 肝膽胰外科雜志，2005，17(2):130 .