骨科臨床路徑實施對抗菌藥物合理使用的影響

劉 冬 姜鳳麗 劉子昀 張 晉 劉勝利 張曉鈺 烏伊萍

陜西省寶雞市中心醫(yī)院臨床藥學室，陜西寶雞 721008

臨床路徑（clinical pathway，CP）是由醫(yī)生、護士、藥師、相關科室人員和醫(yī)院管理者等多學科專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學的原則共同制訂的，將某一特定的疾病或手術的整個診療過程進行標準化、流程化、合理化，從而規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質量，促進醫(yī)療資源的合理使用，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務[1-2]。自20 世紀80 年代CP 在美國產生到現(xiàn)在，CP 的發(fā)展經歷了近30 年，近年CP 逐漸應用于許多國家的各級各類健康服務機構[3]。

2009 年我國原衛(wèi)生部開始面向全國醫(yī)院推廣CP 工作， 成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術審核專家委員會，其中下發(fā)了骨科專業(yè)23 個病種的CP。 陜西省寶雞市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）參照國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的CP， 結合我院實際情況將路徑內容進一步細化， 其中對于進入CP 患者用藥的具體品種、給藥時機、用法用量以及療程做了詳盡的規(guī)定。 并于2010 年開始實施CP 管理，現(xiàn)將我院骨科全髖關節(jié)置換術圍術期抗菌藥物的使用情況，就實施股骨頸骨折CP 與非CP 患者進行對比分析， 旨在探討CP 的實施對抗菌藥物的合理使用產生的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012 年6 月～2013 年12 月我院股骨頸骨折的全髖關節(jié)置換術病例中隨機抽取實施CP 和未實施CP 的病例，并進行回顧性分析。 納入標準：①符合股骨頸骨折診斷標準；②第一診斷為單純閉合性股骨頸骨折； ③擇期進行全髖關節(jié)置換術者；④年齡40～70 歲，性別不限。排除標準：①不符合診斷標準者；②合并嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病者；③術前已感染者。 共抽取實施CP 的98 例設為CP 組，未實施CP 的98 例設為非CP 組。 CP 組男63 例，女35例，平均年齡（60.68±9.38）歲；非CP 組男67 例，女31例，平均年齡（61.00±11.58）歲。 兩組患者在性別、年齡、基礎疾病方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 另外， 兩組患者均未發(fā)生深靜脈血栓形成、傷口感染、骨折、脫位、神經血管損傷等圍術期并發(fā)癥。

1.1 調查內容與方法

制訂調查表，主要指標包括藥物選擇、給藥時機、用法用量、療程、抗菌藥物費用、藥品總費用、住院總費用和住院天數(shù)等。 采用回顧性調查方法，查閱病歷并填寫調查表。

1.2 評價標準

參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]（簡稱《原則》）和《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[5]（簡稱“38 號文件”制訂全髖關節(jié)置換術圍術期預防用藥合理性評價標準。預防用藥應首選一、二代頭孢菌素，給藥時機應在術前0.5～2 h，用藥療程控制在術后72 h 內。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍術期預防性抗菌藥物使用率

CP 組與非CP 組患者抗菌藥物預防使用率均為100%。

2.2 兩組患者藥物選擇情況比較

非CP 組，預防用藥以頭孢二代為主，使用率為48.98%，其次為頭孢唑肟，使用率為32.65%，頭孢一代和青霉素類的使用率分別為7.14%和11.22%；CP組預防用藥頭孢一、 二代使用率分別為41.84%和55.10%，對于頭孢菌素皮試陽性患者給予克林霉素磷酸酯進行預防用藥。兩組用藥選擇合理率比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者預防用抗菌藥物選擇情況統(tǒng)計[n（%）]

2.3 兩組患者給藥時機與用藥療程比較

圍術期預防用藥以術前0.5～2 h 為給藥時機合理，非CP 組和CP 組給藥時機合理率分別為77.55%和100.00%， 兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義 （P ＜0.01）。 CP 組預防用藥療程較非CP 組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者預防用抗菌藥物給藥時機和用藥療程比較

2.4 兩組患者住院時間和費用比較

CP 組與非CP 組的人均住院日、人均抗菌藥物費用、人均藥品費用和人均住院總費用相比較，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）。 見表3。

3 討論

3.1 CP 的實施能夠促進抗菌藥物合理使用

本研究中的全髖關節(jié)置換術為Ⅰ類切口手術，但因有異物植入，加之關節(jié)手術術后一旦感染，會出現(xiàn)傷殘、下肢運動障礙等嚴重后遺癥，因此無論國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的髖關節(jié)置換術的CP 和相關指南，還是《原則》和《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》， 均指出該類手術有預防用抗菌藥物的指證。 對于骨科圍術期抗菌藥物的選擇，主要考慮覆蓋G+球菌尤其葡萄球菌[6]，根據(jù)《原則》和“38 號文件”，可選擇一、二代頭孢菌素或頭孢曲松，對于頭孢菌素類過敏者可選用克林霉素。 本研究中，非CP 組有32.65%選擇頭孢唑肟預防用藥， 雖然頭孢唑肟為半合成的第三代頭孢菌素， 對多種G+和G-菌產生的廣譜β-內酰胺酶 （包括青霉素酶和頭孢菌素酶）穩(wěn)定，但其對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的作用較第一、二代頭孢菌素差[7]，而且費用較高，通常不推薦作為圍術期的預防性用藥[8]。 另外，非CP 組還有11.22%選擇青霉素類進行預防用藥，由于此類藥物相對抗菌譜窄，過敏反應發(fā)生率較高（據(jù)WHO 數(shù)據(jù)顯示青霉素過敏反應的發(fā)生率可達0.7%～10%[9]），且青霉素對金黃色葡萄球菌耐藥率高達95.2%[10]等諸多因素，故不推薦用于圍術期預防用藥[11]。 雖然CP 組與非CP組均以頭孢一、二代作為主要預防用藥，但非CP 組存在選擇頭孢唑肟、呋布西林和美洛西林預防用藥的不合理現(xiàn)象。

表3 兩組患者住院時間和費用情況比較（元，）

表3 兩組患者住院時間和費用情況比較（元，）

注：與非CP 組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；CP：臨床路徑

組別 例數(shù) 人均住院日 人均抗菌藥物費用 人均藥品費用 人均住院總費用CP 組非CP 組98 98 17.52±1.50**23.32±3.44 624.18±435.42*2099.87±1290.32 5148.78±1129.63*7156.48±1680.66 49 667.87±10171.90*58 160.02±14021.89

在預防給藥時機方面，對于Ⅰ類切口手術，在術前0.5～2 h 給藥，或麻醉開始時給藥，能夠使手術切口暴露時局部血液和組織中的抗菌藥物保持有效的殺菌濃度， 從而殺滅手術過程中入侵切口的污染菌[12]。若術前給藥時間過早或術后才開始給藥，則不能達到預防細菌感染的目的，同時也有增加藥物不良反應和細菌耐藥性的風險。 由于非CP 組存在術前＞2 h 和術后給藥的問題，因此非CP 組給藥時機合理率低于CP組，僅為77.78%。

在用藥療程方面，原衛(wèi)生部《股骨頸骨折臨床路徑》[13]（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]139 號文件）對于髖關節(jié)置換術的療程沒有明確的限定，可用至術后4～7 d。但這與原衛(wèi)生部發(fā)布的“38 號文件”及《原則》規(guī)定的“Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24 小時”不一致。 這種現(xiàn)象在近幾年開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動后顯得尤為突出，表現(xiàn)為活動方案中要求的部分內容與相應專業(yè)的CP 或診療指南相矛盾。 后經我院CP 管理專家組反復討論，并參考基于循證醫(yī)學證據(jù)的國際權威指南，明確我院股骨頸骨折髖關節(jié)置換術的預防用抗菌藥物對于無特殊情況的患者應控制在72 h 以內。 本研究顯示，CP 組抗菌藥物的療程為（3.94±1.31）d，雖未控制在72 h 以內，但較非CP 組療程[（11.72±7.59）d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且臨床效果無明顯差異。目前有大量研究證實，規(guī)范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長時間用藥方案無顯著性差異[14]。另外，目前國家行政權威機構指出[15]，抗菌藥物專項整治活動方案中的規(guī)定高于各專業(yè)的CP 或診療指南，當要求存在沖突時，應以專項整治活動方案規(guī)定為準。下一步，我院臨床醫(yī)生需繼續(xù)更新觀念，擬通過隨機對照試驗等方法， 探索手術預防用藥的科學性，將預防用藥的療程盡可能控制在規(guī)定時間以內。

3.2 CP 的實施能夠減少患者抗菌藥物費用，縮短患者住院時間

本研究數(shù)據(jù)顯示，CP 組較非CP 組人均抗菌藥物費用明顯下降，從而導致人均藥品總費用降低，另外CP 組人均住院日較非CP 組明顯縮短，差異有高度統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），因此CP 組人均住院總費用低于非CP 組。

由此可見，CP 的實施有效促進了抗菌藥物的合理使用，在保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，縮短了患者住院時間，不但為患者減輕了經濟負擔，降低了藥品與醫(yī)療的費用， 提高了患者對醫(yī)療服務的滿意度，而且也為國家節(jié)省了寶貴的醫(yī)療資源。

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[3] 衛(wèi)生部. 關于印發(fā)骨科6 個病種臨床路徑的通知[S]. 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]139 號.

[4] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2004]285 號.

[5] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38 號.

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