癥狀性椎動脈狹窄與腦干和小腦梗死關(guān)系研究

熊 靜 張 婕 韓劍虹 李佳敏 李馨蕊 田 紅 朱榆紅

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南昆明 650101

椎-基底動脈系統(tǒng)由椎動脈、 基底動脈和大腦后動脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉及上段脊髓。椎動脈、基底動脈及其分支血管狹窄、閉塞，導(dǎo)致其供血的局部組織急性缺血壞死。 研究表明，椎-基底動脈狹窄≥50%，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和后循環(huán)梗死風(fēng)險增加，特別是發(fā)病后第1個月[1-2]。在伴有大動脈粥樣硬化以及后循環(huán)TIA 的患者， 發(fā)病后第1 周復(fù)發(fā)率高達(dá)8%～10%[1]。 目前對于椎-基底動脈狹窄的藥物治療和頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄并沒有顯著區(qū)別，而動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療等手段在椎-基底動脈狹窄中的臨床應(yīng)用廣泛程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄， 其原因之一是難以評估椎-基底動脈病變部位和嚴(yán)重程度。 非侵入性檢查如多普勒超聲， 對椎-基底動脈系統(tǒng)的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。 盡管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA） 被視為血管評估的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)性限制了應(yīng)用。 和DSA 動脈造影相比，三維CT 血管成像（three-dimensional computerized tomography angiography，3D-CTA）可以無創(chuàng)、快速、敏感地顯示椎-基底動脈全程和主要分支， 識別血管病變的部位、嚴(yán)重程度和進(jìn)行病因分析，對于動脈硬化斑塊也有很好的檢出率[3]，在探查嚴(yán)重椎動脈顱內(nèi)段狹窄及閉塞方面比MRA 更為敏感[4]。 本研究采用高分辨率的256 層螺旋CT 進(jìn)行3D-CTA，分析54 例狹窄率≥50%癥狀性椎動脈狹窄患者的血管特點和腦干、小腦梗死部位和類型的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究得到昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象知情同意并簽署知情同意書。 回顧性收集2012 年8 月～2014 年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院，經(jīng)3D-CTA 檢查證實椎動脈狹窄≥50%的患者54 例，經(jīng)MRI 確定有小腦或腦干梗死，DWI 成像確定為急性梗死。男32 例，女22 例，平均年齡（65.61±0.49）歲。

1.2 方法

1.2.1 頭部MRI 掃描 采用1.5T 超導(dǎo)型MR 掃描儀（Siemens TrioTim）和頭部12 通道線圈，梯度場強度為45 mT/m。掃描序列包括：T2WI、T1WI、DWI、FLAIR像。以上各序列掃描層面、層厚、間距一致，層厚5.0 mm，間距1.5 mm。 將梗死灶分為①區(qū)域性梗死（territorial infarction）：1 個或以上主要血管分布區(qū)的直徑＞2 cm的梗死灶；②腔隙性梗死：直徑≤2 cm 的梗死灶[5]。

1.2.2 三維CT 血管成像 采用Phlips Brilliance 256層螺旋iCT 機(jī)（Phlips 公司，荷蘭）。 CTA 掃描極限平行聽眥線。 掃描條件：電壓120 kV，電流250 mA，掃描層厚1.0 mm，螺距1.0 mm，掃描速度每轉(zhuǎn)0.27 s；掃描視野： 主動脈弓至顱頂。 將圖像原始數(shù)據(jù)傳至HOST-100078 工作站（Phlips 公司，荷蘭），獲得頭頸動脈的三維圖像。重點觀察鎖骨下動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈、頸總動脈、頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈，分析血管狹窄部位、程度、是否伴有動脈粥樣斑塊等。 狹窄血管測量采用NASCET 標(biāo)準(zhǔn)[6]，狹窄率＝[1-（狹窄遠(yuǎn)端正常血管管徑-狹窄段最狹窄部位管徑）/近端正常血管管徑]×100%。 椎動脈發(fā)育不良[7]為椎動脈全程均勻一致血管變細(xì)，椎動脈直徑＜2 mm。 根據(jù)狹窄位于椎動脈的解剖結(jié)構(gòu)的部位，將椎動脈狹窄分為：①顱外段，包括V1 段（自起始處至進(jìn)入第6 橫突孔前）、V2 段（自第6 頸椎橫突孔起至進(jìn)入寰椎橫突孔為止）、V3 段（自寰椎橫突孔穿出處至寰枕后膜下方止）；②顱內(nèi)段，包括V4 段（穿出處至寰枕后膜及硬腦膜至匯合基底動脈前）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 梗死類型分析

收入椎動脈狹窄≥50%的患者54 例，其中，腦干梗死33 例（腦橋梗死14 例，延髓梗死19 例），小腦梗死21 例。 腦干梗死中腔隙性梗死明顯多于區(qū)域性梗死（P ＜0.05），相反，小腦梗死中區(qū)域性梗死明顯多于腔隙性梗死（P ＜0.01）。 見表1。

表1 54 例癥狀性椎動脈狹窄引起的腦干和小腦梗死類型[n（%）]

2.2 血管影像分析

33 例癥狀性椎動脈狹窄引起腦干梗死患者中，共有椎動脈狹窄59 處，病變部位以椎動脈狹窄V4段最多見，共25 處，占42.37%，其次為V3 段，共16 處，占27.12%，V1 段共12 處，占20.33%。 21 例癥狀性椎動脈狹窄引起小腦梗死患者中，共有椎動脈狹窄49處，病變部位以椎動脈狹窄V1 段最多見， 共18 處，占36.73%，其次為V3 段，共14 處，占28.57%，V4 段共11 處，占22.44%。腦干梗死中，V4 段狹窄明顯高于小腦梗死（P ＜0.05）。 小腦梗死中，V1 段狹窄明顯高于腦干梗死（P ＜0.05）。 腦干梗死中12.12%患者合并顱內(nèi)基底動脈狹窄， 明顯高于小腦梗死 （4.26%，P ＜0.05）。 71.43%小腦梗死合并動脈粥樣硬化斑塊率，較腦干梗死（45.45%）明顯增加（P ＜0.05）。 見表2。

表2 54 例癥狀性椎動脈狹窄的血管影像特點[n（%）]

3 討論

椎動脈是腦干和小腦重要供血動脈。既往研究發(fā)現(xiàn)，≥50%的癥狀性椎-基底動脈狹窄與復(fù)發(fā)TIA 和早期卒中復(fù)發(fā)的高風(fēng)險有關(guān)[1-2]。 本研究利用3D-CTA技術(shù)，對椎動脈全程進(jìn)行血管評價，了解不同部位椎動脈狹窄的特點和腦干和小腦梗死的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明， 癥狀性椎動脈狹窄引起腦干梗死時， 以腔隙性梗死多見， 延髓梗死最常見；CTA血管評估椎動脈顱內(nèi)段（V4 段）狹窄多見，并且合并更高的基底動脈狹窄率；45.45%患者存在動脈粥樣硬化斑塊，18.19%存在椎動脈發(fā)育不良。 既往研究表明， 椎動脈顱內(nèi)段或其分支動脈狹窄或閉塞最常出現(xiàn)延髓背外側(cè)綜合征的癥狀和體征[8]。 椎動脈狹窄閉塞， 血管狹窄后低灌注可能是椎動脈狹窄后延髓梗死的重要原因。 本研究中，癥狀性椎動脈狹窄引起了14 例腦橋梗死。 分析原因，穿支小動脈病變，包括小動脈起始部的粥樣硬化病變、微動脈瘤和玻璃樣變，好發(fā)于腦干，特別是腦橋和中腦[9]。 本組患者中合并更高的基底動脈狹窄率，椎-基底動脈血管狹窄后低灌注引起穿支動脈急性缺血閉塞，動脈-動脈栓塞穿支血管可能是椎動脈狹窄后腦橋梗死的重要原因。此研究結(jié)果提示，臨床工作中，對于直徑≤2 cm 的腦干腔隙性梗死灶不可忽視， 存在嚴(yán)重的椎動脈狹窄或閉塞可能。 在有條件的情況下，應(yīng)建議患者進(jìn)一步行全程椎基底動脈血管檢查，積極治療和干預(yù)，以防病情加重和復(fù)發(fā)。

本研究中，癥狀性椎動脈狹窄引起小腦梗死以區(qū)域性梗死多見， 以椎動脈顱外段V1 狹窄最常見，這和之前的研究一致，V1 段狹窄性病變可以直接累及它所發(fā)出的小腦后下動脈造成梗死[10-11]。 來源于椎動脈顱外段的栓子進(jìn)入椎動脈顱內(nèi)段， 動脈-動脈栓塞是引起小腦梗死重要的病因[12]，本研究結(jié)果支持這一觀點。

在對后循環(huán)進(jìn)行的研究中，對椎動脈顱內(nèi)段關(guān)注最少，特別是在閉塞病變的治療方面。 早期的臨床病理研究表明，在延髓外側(cè)及小腦后下動脈分布區(qū)梗死的患者中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內(nèi)段閉塞。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)登記408 例患者中，嚴(yán)重的椎動脈顱內(nèi)段狹窄或閉塞最為常見， 其中椎動脈遠(yuǎn)端最易受累，有時還累及基底動脈[8]。 椎動脈顱內(nèi)段閉塞所致的第二個常見的綜合征是小腦后下動脈供血區(qū)小腦的梗死[13]。 本研究結(jié)果表明，椎動脈顱內(nèi)段閉塞病變極為普遍， 比廣泛報道和研究的基底動脈病變更為常見。顱內(nèi)段狹窄引起腦干梗死較小腦梗死更為常見。椎動脈顱內(nèi)段供血延髓外側(cè)及正中以及小腦的小腦后下動脈供血區(qū)，這些部位的梗死高度懷疑椎動脈顱內(nèi)段病變或椎動脈顱內(nèi)段栓塞，需要關(guān)注。 顱內(nèi)段狹窄引起腦干和小腦的梗死的機(jī)制包括：椎動脈顱外段栓子進(jìn)入顱內(nèi)段，顱內(nèi)段血栓形成易累及基底動脈，顱內(nèi)段狹窄導(dǎo)致的局部低灌注或是通過動脈-動脈栓塞途徑阻塞血管分支。 最近的研究表明，癥狀性的椎動脈狹窄，尤其是顱內(nèi)段狹窄是卒中復(fù)發(fā)的一個強有力的獨立預(yù)測因子[14]。 國內(nèi)李衛(wèi)東等[15]發(fā)現(xiàn)，椎動脈V1 段狹窄合并顱內(nèi)段椎動脈狹窄是導(dǎo)致小腦梗死患者預(yù)后差的重要因素之一。研究認(rèn)為，椎-基底動脈顱內(nèi)段狹窄自然病程更加嚴(yán)重，認(rèn)為對顱內(nèi)段椎動脈狹窄進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)可能帶來更大的受益[14]。 雖然現(xiàn)代腦血管影像技術(shù)能較為可靠地發(fā)現(xiàn)并衡量椎動脈顱內(nèi)段病變及相應(yīng)的腦梗死區(qū)，但對不同的椎動脈顱內(nèi)段閉塞患者的最佳治療方案卻少有研究報道，亟需關(guān)注及解決。

本研究中9 例患者伴有椎動脈發(fā)育不良。椎動脈發(fā)育不良有更高的動脈粥樣硬化易感性，椎動脈血流緩慢，導(dǎo)致易形成血栓和清除血栓受阻，引起動脈遠(yuǎn)端閉塞。椎動脈發(fā)育不全可能會降低后循環(huán)的儲備能力，當(dāng)對側(cè)椎動脈也出現(xiàn)病變時，代償能力下降，后循環(huán)卒中的風(fēng)險增加[7]，提示對此類患者需要更為積極的干預(yù)和密切的血管監(jiān)測。

本研究存在不足：研究排除了未能進(jìn)行血管檢查的患者，可能造成選擇偏倚。此外，影像學(xué)的判斷誤差也不可避免。 但CTA 血管影像技術(shù)能無創(chuàng)和可靠地發(fā)現(xiàn)并衡量椎動脈顱內(nèi)、 外段病變及相應(yīng)的腦梗死區(qū)，這對于進(jìn)一步對有不同部位椎動脈狹窄患者進(jìn)行治療對比的前瞻性研究，有重要意義。

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