中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013—2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

李艷明，簡(jiǎn)子娟，鄒明祥，劉清霞，晏 群，劉文恩

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008)

隨著抗菌藥物的大量使用，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)峻，已成為全球廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題。不同地區(qū)不同醫(yī)院抗菌藥物使用不同，不同醫(yī)院分離的主要細(xì)菌不盡相同，細(xì)菌耐藥性也存在很大差異。中南大學(xué)湘雅醫(yī)院是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、健康管理為一體的大型綜合性醫(yī)院，其細(xì)菌耐藥形勢(shì)有其自身的特點(diǎn)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥性的變遷，防止耐藥菌株的暴發(fā)流行十分必要?，F(xiàn)總結(jié)該院2013—2017年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)檢出的細(xì)菌分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，為醫(yī)院管理部門制定相關(guān)政策和臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來(lái)源 收集中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013年1月1 日—2017年12月31 日分離的所有需氧菌(厭氧菌、真菌、分枝桿菌除外)，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株。

1.1.2 材料 培養(yǎng)基、藥敏紙片及E-test條，哥倫比亞血瓊脂、MAC瓊脂、嗜血桿菌巧克力瓊脂、MH瓊脂、含血MH瓊脂、HTM瓊脂為江門凱林公司產(chǎn)品，藥敏紙片為英國(guó)OXOID產(chǎn)品，青霉素、萬(wàn)古霉素、頭孢呋辛、美羅培南、利奈唑胺等E-test檢測(cè)條，頭孢硝噻吩紙片為鄭州安圖生物工程股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 細(xì)菌鑒定 采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)鑒定藥敏系統(tǒng)和布魯克質(zhì)譜儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 參照當(dāng)年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。普通細(xì)菌藥敏采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自動(dòng)鑒定藥敏系統(tǒng)，革蘭陽(yáng)性菌采用GP67藥敏卡，肺炎鏈球菌采用GP68藥敏卡，革蘭陰性菌采用GN13和GN16藥敏卡；流感嗜血桿菌和溶血鏈球菌采用湖南天地人藥敏系統(tǒng)，遇到特殊耐藥表型采用E-test法復(fù)核。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、流感嗜血桿菌ATCC 49247、肺炎鏈球菌ATCC 49619。藥敏結(jié)果判斷參照CLSI (2017 版)M100-S27[1]標(biāo)準(zhǔn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)為敏感≤2 μg/mL，耐藥≥8 μg/mL[2]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用whonet 5.6軟件，檢出率或耐藥率的比較及線性變化趨勢(shì)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布 共分離38 075株細(xì)菌，其中革蘭陽(yáng)性菌13 184株(占34.6%)，革蘭陰性菌24 891株(占65.4%)。革蘭陰性菌居前五位的分別是大腸埃希菌(5 158 株，13.5%)、不動(dòng)桿菌屬(4 740株，12.4%)、克雷伯菌屬(4 470株，11.7%)、銅綠假單胞菌(3 577株，9.4%)、腸桿菌屬(1 452株，3.8%)，革蘭陽(yáng)性菌居前五位的分別是凝固酶陰性葡萄球菌(4 008株，10.5%)、腸球菌屬(3 216株，8.4%)、金黃色葡萄球菌(3 096株，8.1%)、草綠色鏈球菌(1 319株，3.5%)、肺炎鏈球菌(398株，1.0%)。2013—2017年各年度病原菌分布見(jiàn)表1。

2.2 標(biāo)本來(lái)源 38 075株病原菌，主要來(lái)自于呼吸道標(biāo)本和傷口膿液，分別占39.3%、15.2%， 血、尿來(lái)源占比也較高，分別占11.8%、9.8%。詳見(jiàn)表2。

表1 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院患者標(biāo)本分離病原菌

表2 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院患者分離細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源分布

2.3 不同標(biāo)本主要細(xì)菌分布 呼吸道標(biāo)本主要分離細(xì)菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，傷口膿液主要分離細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，血標(biāo)本主要分離細(xì)菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，尿標(biāo)本主要分離細(xì)菌為大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌。見(jiàn)表3。

表3 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院不同標(biāo)本分離居前5位的菌種分布

2.4 病原菌藥敏結(jié)果

表4 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院金黃色葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表6 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表7 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院草綠色鏈球菌和β溶血鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表8 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表9 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表10 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

表11 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院流感嗜血桿菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5 多重耐藥菌檢出情況 2013—2017年MRSA、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)的檢出率逐步下降(P<0.01)，耐碳青霉烯大腸埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)的檢出率逐年明顯上升(均P<0.01)，耐碳青霉烯銅綠假單胞菌(CRPA)的檢出率基本穩(wěn)定在30%左右。見(jiàn)表12。

3 討論

2013—2017年共分離細(xì)菌38 075株，其中革蘭陽(yáng)性菌占34.6%，革蘭陰性菌占65.4%，與全國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)[3]、武漢同濟(jì)醫(yī)院[4]監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)基本一致。通常認(rèn)為引起社區(qū)感染的細(xì)菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，既可引起醫(yī)院感染又可引起社區(qū)感染的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌，主要引起醫(yī)院感染的是銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌[5]。本院分離菌居前五位的是大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌屬、克雷伯菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌，可能與本院住院患者病情重、住院時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。

表12 2013—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)院多重耐藥菌的檢出率[%(株)]

MRSA是醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)細(xì)菌。2013—2017年本院MRSA分離率為31.7%，略低于CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)[3]、陜西省耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[6]的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。與文獻(xiàn)[7]報(bào)道MRSA 分離率仍在上升相比不同，五年中本院MRSA分離率呈下降趨勢(shì)(P<0.01)，可能與對(duì)分離出MRSA患者采取早期接觸隔離措施，以及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、行為提高有關(guān)。MRSA對(duì)慶大霉素、四環(huán)素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率逐年下降(均P<0.01)。MRSA對(duì)利福平和氟喹諾酮類抗菌藥物的敏感性增加可能是因?yàn)榻瘘S色葡萄球菌的遺傳結(jié)構(gòu)改變，Li等[8]研究發(fā)現(xiàn)，2013年MRSA的主要基因型是 ST239-t030-MRSA，2016年則為ST59-t437-MRSA，ST239-t030-MRSA對(duì)利福平、四環(huán)素和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性更強(qiáng)。本院MRSA 對(duì)氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率逐年下降的原因有待進(jìn)一步研究。

本研究中CRKP檢出率由2013年的12.0%上升至2016年的25.1%和2017年的24.7%，增長(zhǎng)趨勢(shì)與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[9-10]一致。本院CRKP主要來(lái)源于中心ICU(9.5%)、神內(nèi)ICU(6.6%)、神外ICU(5.2%)。文獻(xiàn)[11]報(bào)道，入住ICU，碳青霉烯類、喹諾酮類、糖肽類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑等抗菌藥物暴露，免疫抑制、手術(shù)、機(jī)械通氣等是CRKP感染的危險(xiǎn)因素。王娜等[9]發(fā)現(xiàn)，CRKP的分離率與同期廣譜頭孢菌素類、碳青霉烯類和青霉素酶抑制劑復(fù)方制劑的用量有明顯的相關(guān)性，但未發(fā)現(xiàn)CRKP分離率與氨基糖苷類和氟喹諾酮類之間的相關(guān)性。因此，為遏制或減緩CRKP的發(fā)生，有必要合理使用上述抗菌藥物。需從手衛(wèi)生管理，有效的隔離預(yù)防措施，落實(shí)環(huán)境和設(shè)備清潔消毒以及暴發(fā)醫(yī)院感染的控制等方面著手，有效預(yù)防與控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染[12]。

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率2013—2016年為2.6%～9.3%，2017年突然升至50.9%，分析原因是2017年之前使用頭孢哌酮/舒巴坦的藥敏紙片含量為75 mg/75 mg，2017年改為75 mg/30 mg。多重耐藥不動(dòng)桿菌常存在染色體編碼的β-內(nèi)酰胺酶，包括C類不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌來(lái)源的頭孢菌素酶和D類苯唑西林酶，以及質(zhì)粒介導(dǎo)的A類β-內(nèi)酰胺酶[13]。舒巴坦是一種常見(jiàn)的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，頭孢哌酮與舒巴坦聯(lián)合治療可增強(qiáng)其對(duì)耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性，且頭孢哌酮/舒巴坦的抑菌活性隨著舒巴坦比例的增加而增加[14-15]，由此可以解釋2017年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率突然升高的現(xiàn)象。因此，當(dāng)某種細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物的耐藥率劇升/降時(shí)，首先應(yīng)確定是否因檢測(cè)方法不一致所致。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的耐藥率在2016年后出現(xiàn)明顯上升，是由于2013—2015年阿米卡星結(jié)果是自動(dòng)化儀器MIC法，2016年后采用MIC法加K-B紙片法復(fù)核。儀器說(shuō)明書提及鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星的藥敏結(jié)果不可靠，因此需進(jìn)行必要的藥敏復(fù)核檢測(cè)。

2013—2015年流感嗜血桿菌對(duì)喹諾酮類的不敏感率較高，其藥敏檢測(cè)采用自動(dòng)化儀器MIC法，未進(jìn)行其他藥敏方法復(fù)核。2016年使用新的藥敏板條系統(tǒng)，其耐藥率明顯下降，提示可能存在儀器的系統(tǒng)誤差。在以后的工作中需及時(shí)總結(jié)和藥敏復(fù)核檢測(cè)，爭(zhēng)取及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)誤差。Kuo等[16]報(bào)道臺(tái)灣地區(qū)流感嗜血桿菌對(duì)左氧氟沙星的不敏感率由2002年的2.0%逐漸上升至2010年的21.3%，其原因主要是不同地區(qū)老年人群中克隆傳播所致。文獻(xiàn)[17]報(bào)道廣州某醫(yī)院流感嗜血桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的不敏感率僅為1.7%，不敏感菌株gyrA和parC基因存在氨基酸替代。流感嗜血桿菌的AcrB中存在氨基酸取代Arg327Ser時(shí)，可引起阿奇霉素MIC增加，從而導(dǎo)致流感嗜血桿菌對(duì)阿奇霉素不敏感[18]，本研究中流感嗜血桿菌對(duì)阿奇霉素的不敏感率也較高，與2017年CHINET[3]監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一致，但本院流感嗜血桿菌對(duì)阿奇霉素不敏感的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

本院細(xì)菌耐藥形勢(shì)依然十分嚴(yán)峻。在應(yīng)對(duì)多重耐藥菌的威脅時(shí)，只有堅(jiān)持以預(yù)防感染為中心，抗菌藥物管理和醫(yī)院感染管理兩手抓兩手硬[19]。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作必須持之以恒，并加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和總結(jié)，以及時(shí)反映醫(yī)院和地區(qū)的耐藥菌流行情況和變化趨勢(shì)，為醫(yī)院管理者制定感染控制政策提供參考，為醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物提供依據(jù)。