中心靜脈導(dǎo)管骶前留置在直腸癌術(shù)后吻合口瘺中的應(yīng)用及護(hù)理

洪小芳 謝玲女 汪和美 錢小蘭 陳亞萍

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

由于吻合器的廣泛應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的提高，越來越多的低位直腸癌可以采用保肛手術(shù)治療，其術(shù)后常見的并發(fā)癥——吻合口瘺的發(fā)生比例也明顯增加［1］。吻合口瘺一般發(fā)生在術(shù)后一周左右［2］，大部分吻合口瘺均可以通過保守治療得到治愈［3］。治療原則主要是充分的引流和全身的營養(yǎng)支持［4］。吻合口瘺發(fā)生后引流不暢及已拔除引流管的病人如何充分引流，一直是臨床的難題。我科2008 年6 月～2012年4 月采用CT 引導(dǎo)下經(jīng)臀部穿刺置管的方法治療直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者21例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組21例，男14例，女7例，年齡35～76 歲，平均60 歲。均遵循直腸全系膜切除（TME）原則，行直腸癌低位前切除術(shù)，吻合器縫合。吻合口至肛緣3～7cm，吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后6～10d，均發(fā)生在吻合口側(cè)后方，肛門指檢瘺口最大1.5cm，最小0.3cm。全組病例均經(jīng)CT 檢查，可見吻合口旁或骶前有積液、積氣，經(jīng)直腸注入造影劑，可見向骶前間隙內(nèi)彌散。

1.2 材料采用廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的艾貝爾一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管穿刺包，內(nèi)有軟頭聚氯酯12 Ga 中心靜脈導(dǎo)管1 根，導(dǎo)管直徑2.7mm，流量216ml／min；帶助推器有刻度的不繡鋼J型導(dǎo)絲1根，9F 擴張器1根，18G 引導(dǎo)穿刺針、5ml注射器、洞巾、紗布及手套等。另備延長管、一次性無菌抗逆流負(fù)壓球及9cm×12cm 無菌透明敷貼。

1.3 置管方法首先CT 定位確定穿刺點，多為左、右臀部骨間隙?；颊邆?cè)臥位，常規(guī)消毒穿刺點皮膚后，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉后進(jìn)針，有突破感并回抽有液體后再次CT 定位。位置理想后，將不繡鋼J型導(dǎo)絲置入約15～20cm，拔出引導(dǎo)穿刺針，用擴張器擴皮后，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管15～20cm 后拔出導(dǎo)絲，抽引流液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，接延長管及一次性負(fù)壓引流器，置管口皮膚與導(dǎo)管縫線固定后，無菌透明敷貼妥善固定導(dǎo)管。

1.4 結(jié)果本組21例病人，經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流、引流管沖洗、營養(yǎng)支持、抗感染等治療和護(hù)理，其中2例患者出現(xiàn)置管口旁蜂窩組織炎；3例導(dǎo)管阻塞，用導(dǎo)絲或生理鹽水沖管后復(fù)通；1例發(fā)生脫管，經(jīng)積極處理后均恢復(fù)良好。置管最長46d、最短17d后吻合口瘺愈合。置管處竇道4～11d愈合。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理本組患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，保守治療需較長時間，且病情易反復(fù)，治療費用增加，患者多表現(xiàn)為抑郁、焦慮、恐懼、易怒等心理障礙。我們通過及時告知治療方法、目的和檢查治療結(jié)果、鼓勵病人等干預(yù)措施，努力使病人處于接受治療所需要的最佳心理狀態(tài)。

2.2 引流管的護(hù)理

2.2.1 妥善固定 中心靜脈導(dǎo)管相對較細(xì)且表面光滑，留置時間長后皮膚縫線易脫落，造成脫管。我們采用3M 及施樂輝9cm×12cm 透明透氣薄型貼妥善固定，便于觀察置管口及置管長度，隔日消毒更換一次，置管口有滲液者外敷小紗布，再用敷貼固定，每日更換。本組4例縫線脫落，3例固定良好，1例滲液較多形成隧道，不慎牽拉脫管后重置。

2.2.2 保持引流管通暢 持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力為5～10kPa。防止扭曲、壓迫、折疊。若引流不暢，可導(dǎo)致骶前感染加重，可用生理鹽水反復(fù)抽吸沖洗引流管至通暢。沖洗時應(yīng)注意出入量是否平衡，壓力要低，如病人出現(xiàn)腹脹、腹痛等不適，應(yīng)立即停止沖洗并報告醫(yī)生。本組2例患者因引流不暢并發(fā)管周蜂窩組織炎，表現(xiàn)為置管周圍紅、腫、熱、痛，管口有膿性液滲出，經(jīng)選用敏感抗生素、調(diào)整導(dǎo)管位置、加強換藥及導(dǎo)管沖洗引流后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 觀察引流液 每班記錄引流液的量和性質(zhì)，如出現(xiàn)臀部紅腫劇痛，大量滲液，引流量持續(xù)增加，顏色、氣味、性狀等改變，應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時送檢引流液常規(guī)、引流液培養(yǎng)加藥敏試驗。

2.2.4 置管口皮膚護(hù)理 置管口滲液、引流管的長期留置，對周圍皮膚腐蝕性很強，導(dǎo)致皮膚疼痛、紅腫、糜爛及壞死。隔日換藥一次，用生理鹽水棉球局部清洗，局部涂皮膚保護(hù)膜，不讓皮膚再受侵蝕。滲液多時增加更換頻率。指導(dǎo)病人多吃蔬菜，多飲水，避免辛辣刺激性及產(chǎn)氣食物。本組3例病人拔管后竇道形成，滲液持續(xù)少量外滲，加強局部換藥和皮膚保護(hù)后4～11d竇道自行愈合，皮膚完好。

2.3 營養(yǎng)支持吻合口瘺早期禁食，采用完全胃腸外營養(yǎng)，做到現(xiàn)配現(xiàn)用，24h 內(nèi)勻速由頸內(nèi)靜脈置管輸入。為患者提供了中期至長期的靜脈治療通道，故要做好導(dǎo)管護(hù)理。引流一周后，如患者體溫正常，引流量減少，可讓患者進(jìn)食流質(zhì)，減少靜脈輸液量，逐步過渡至半流質(zhì)飲食。

2.4 病情觀察吻合口瘺患者容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，重點觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性，觀察腸蠕動、腹痛、腹脹程度，精確計算引流管沖洗引流量，動態(tài)監(jiān)測水、電解質(zhì)、肝腎功能和血常規(guī)變化，觀察導(dǎo)管固定、引流及局部感染情況。女性病人要注意陰道有無糞樣物流出，防止直腸陰道瘺的發(fā)生。

3 討論

直腸癌低位前切除術(shù)吻合口在腹膜反折下方，發(fā)生吻合口瘺時通常因局部粘連包裹無腹膜炎表現(xiàn)，并且吻合口位置位于消化道最末端，消化液丟失少，水、電解質(zhì)紊亂程度比較輕微。吻合口瘺位于盆底腹膜外，有利于感染的局限和控制，瘺口位置低，方便處理，為保守治療提供了解剖和生理上的基礎(chǔ)。通過局部引流及沖洗，使吻合口周圍的積存物得以及時清除，促進(jìn)了吻合口的愈合。

臨床證明該方法置管負(fù)壓吸引引流的優(yōu)點：（1）穿刺過程方便、安全，患者在CT 定位下穿刺，能避開重要臟器及血管，且能看出是否到達(dá)理想引流部位。本組病人均一次穿刺成功，無出血、神經(jīng)及臟器損傷；（2）導(dǎo)管為醫(yī)保甲類醫(yī)療用品，價格低廉，使用方便，應(yīng)用廣泛，病人較易接受；（3）引流力強，效果顯著。導(dǎo)管管徑相對較大，沖洗液容易進(jìn)入，沖洗引流量大，效果較好，接頭與針筒乳頭匹配，便于沖洗，使吻合口周圍的積存物血液、組織液、壞死組織碎屑等得以及時清除，從而可以促進(jìn)吻合口的愈合；（4）導(dǎo)管柔軟，帶管較舒適，站位、座位、臥位均不受影響，疼痛輕微，對生活質(zhì)量影響較??；（5）易于固定，維護(hù)方便，便于觀察及護(hù)理；（6）能方便銜接負(fù)壓球，持續(xù)負(fù)壓引流，促進(jìn)瘺口愈合，有效降低二次手術(shù)率，降低治療費用。

吻合口瘺保守治療病程長，護(hù)理繁瑣、復(fù)雜，且有較強的?？谱o(hù)理特點。密切觀察病情、體溫變化及骶前引流液的性質(zhì)、量、腹部體征，是及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)吻合口瘺，及早采取有效引流措施，可為病人贏得治療時間。通過實踐我們認(rèn)為，該方法充分利用骶前引流管，使再手術(shù)率大大降低，安全性能高、創(chuàng)傷小、患者易于接受，一次置管后可長期引流，且因創(chuàng)口小，不影響病人活動及休息，對病人生活質(zhì)量影響較小，值得推廣。

［1］ 卞紅磊.中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的保守治療［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（22）：3184-3185.

［2］ 顧晉，杜長征.直腸癌全系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治［J］.中華胃腸外科雜志，2007，10（5）：496-499.

［3］ 莫武文.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診治進(jìn)展［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，（4）：700-702.

［4］ 李德川，劉勇.結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的診治和預(yù)防［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，2（11）：86-88.