經(jīng)食道心室調(diào)搏診治妊娠合并特發(fā)性室性心動過速的護(hù)理

韓霞萍，俞春花，金建芬，王寧夫

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006)

特發(fā)性室性心動過速(idiopathic ventricular tachycardia，IVT) 多發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病依據(jù)的年輕人，上呼吸道感染、運(yùn)動、精神緊張、抑郁等常為誘發(fā)因素。發(fā)作可表現(xiàn)為突發(fā)突止，有輕度的心悸、心前區(qū)不適等癥狀，暈厥或血壓下降者較少、預(yù)后較好[1]，診斷時(shí)特別注意排除器質(zhì)性心臟病[2]。妊娠期婦女因心臟負(fù)荷加重、情緒緊張等易引起IVT。食道心室調(diào)搏是應(yīng)用食道調(diào)搏儀，經(jīng)放置在食道的電板導(dǎo)管，間接刺激心室，同時(shí)記錄體表心電圖，對人體心臟各個部位的電生理參數(shù)進(jìn)行測量，并可終止某些類型的快速心律失常，如IVT等。食道心室調(diào)搏是一種非創(chuàng)性的、安全的心臟電生理臨床檢查、診斷及治療技術(shù)，具有無創(chuàng)、簡單、安全等特點(diǎn)[3]，是妊娠合并IVT患者的最佳選擇。2009年4月至2013年7月，本院心內(nèi)科對12例妊娠合并IVT的患者施行食道心室調(diào)搏術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，年齡19～26歲，平均年齡23.9歲；孕期15+3～33+4周，平均28+2周；查心電圖均顯示IVT；心率120～160次/min；既往有心悸史2例，所有患者經(jīng)常規(guī)體格檢查及超聲心動圖檢查均未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病，血清電解質(zhì)正常。

1.2 食道心室調(diào)搏治療方法 患者平臥位，將消毒電極涂以液體石蠟，經(jīng)鼻緩慢插入，當(dāng)插至?xí)挄r(shí)，囑患者做吞咽動作。電極插入深度(cm)=(身高+200)/10，約為30～40 cm，以某一電極能緊靠左心房為最佳(一般以患者的耳垂到劍突基底部為參考深度)。將導(dǎo)管尾端電極接心電圖機(jī)的胸導(dǎo)聯(lián)，記錄P-QRS-T波群，當(dāng)P為正負(fù)正三向并且振幅最大時(shí)即是理想的定位標(biāo)識。將導(dǎo)管撤離心電圖機(jī)，與心臟刺激儀接通，調(diào)節(jié)刺激儀輸出脈沖的幅度和頻率，使之能完全起搏心臟為止。

1.3 結(jié)果 本組9例(75%)患者經(jīng)食道心室調(diào)搏轉(zhuǎn)為竇性心律；1例患者經(jīng)食道心室調(diào)搏頻發(fā)室性早搏，拒絕治療自動出院；2例經(jīng)食道心室調(diào)搏仍發(fā)室性心動過速(以下簡稱室速)，后行射頻消融終止室速。

2 護(hù) 理

2.1 應(yīng)急救護(hù) 立即安置患者左側(cè)臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕心臟負(fù)擔(dān)；持續(xù)低流量吸氧；迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察意識、心律、心率、血壓、血氧飽和度等的變化，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報(bào)告醫(yī)生；床邊備好搶救車、除顫儀、吸引器等搶救設(shè)備。

2.2 心理護(hù)理 本組患者為特殊人群，對疾病充滿恐懼，對自身及新生兒的預(yù)后擔(dān)憂。護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，做好心理疏導(dǎo)；配合醫(yī)生向患者和家屬說明食道心室調(diào)搏的目的，告知食道心室調(diào)搏可能對母體及胎兒產(chǎn)生影響，但較射頻消融、心臟電復(fù)律及藥物副作用小，操作簡單方便，無射線，對胎兒影響小，是理想的治療室速的方法；指導(dǎo)家屬24 h陪護(hù)，給患者支持和鼓勵，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。本組4例存在焦慮，其中3例患者擔(dān)心射頻消融影響胎兒，1例擔(dān)心室速再發(fā)，經(jīng)護(hù)士積極與患者交流，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，最后患者均能積極配合治療。

2.3 病情觀察 長期室速發(fā)作可出現(xiàn)心動過速性心肌病，導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心力衰竭等，而心動過速治愈后病情能部分或完全恢復(fù)[4]。妊娠期心血管系統(tǒng)亦會發(fā)生一系列生理變化，使心臟負(fù)擔(dān)加重，嚴(yán)重的心動過速可以使心室充盈量減少，致心輸出量下降，患者會出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰。同時(shí)，胎盤血流減少則可能影響胎兒的生長發(fā)育，甚至發(fā)生胎死[5]。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電圖波形，警惕心室撲動、心室顫動及心搏驟停等發(fā)生；嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、氣促，有無雙下肢浮腫，有無肺部濕啰音、哮鳴音以及尿量等情況；教會患者監(jiān)測胎動，取左側(cè)臥位，靜心體會胎動的次數(shù)，胎兒每動一下記1次，每日早、中、晚各記錄1 h，3 h胎動的總和乘以4，推算出12 h的胎動次數(shù)。若1 h胎動次數(shù)少于3次，或12 h的胎動次數(shù)少于10次，尤其是胎動消失時(shí)，立即呼叫醫(yī)護(hù)人員。本組患者食道心室調(diào)搏術(shù)前無心搏驟停發(fā)生，亦無胎心胎動異常；1例患者妊娠33+4周出現(xiàn)氣促，采取半臥位休息、吸氧后癥狀緩解。

2.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 患者病情危重，由病房送至心電圖室行經(jīng)食道心室調(diào)搏治療，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間雖短，但不是一個簡單的運(yùn)送過程[6]，仍然會發(fā)生各種意外情況。保持靜脈通路通暢，備氧氣枕、帶除顫功能的心電監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)箱，轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)備有輸液器、注射器、壓脈帶、砂輪及腎上腺素、阿托品、利多卡因等急救藥物，由護(hù)士協(xié)同醫(yī)生一起陪同，食道心室調(diào)搏治療后再護(hù)送回病房。本組患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中無心血管事件發(fā)生。

2.5 食道心室調(diào)搏治療的護(hù)理

2.5.1 治療前準(zhǔn)備 向患者及家屬介紹食道心室調(diào)搏治療的過程、注意事項(xiàng)和插管過程的不適，使患者積極配合治療。用B超檢測胎兒心率后，立即為患者建立靜脈通道，準(zhǔn)備好搶救藥品及心臟電除顫監(jiān)護(hù)儀。

2.5.2 治療中護(hù)理 協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持體位舒適；注意觀察患者面色、意識、脈搏和心率，如突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、心率增快等癥狀迅速拔管，予吸氧等相應(yīng)搶救措施；插管成功后用膠布固定導(dǎo)管在鼻翼兩側(cè)，預(yù)防導(dǎo)管滑動刺激患者；實(shí)施刺激前告訴患者調(diào)搏刺激會引起短暫的心慌、心跳加劇等不適，使患者有心理準(zhǔn)備。實(shí)施刺激后注意觀察食道心室調(diào)搏治療后有無轉(zhuǎn)竇性心律，有無心室撲動、心室顫動及心房顫動等發(fā)生，同時(shí)嚴(yán)密胎心、胎動監(jiān)護(hù)。本組患者采取130～170次調(diào)頻率起搏心臟，無心室撲動、心室顫動及心房顫動等發(fā)生，無嗆咳、呼吸困難發(fā)生；3例患者食道心室調(diào)搏治療后未轉(zhuǎn)竇性心律，其中2例經(jīng)射頻消融轉(zhuǎn)為竇性心律，1例患者拒絕繼續(xù)治療出院；1例患者治療中嘔吐明顯，予使用鹽酸甲氧氯普胺注射液肌內(nèi)注射后癥狀緩解。

2.5.3 治療后護(hù)理

2.5.3.1 心電監(jiān)護(hù) 治療后轉(zhuǎn)竇性心律仍需心電監(jiān)護(hù)30 min，注意觀察有無室速再發(fā)及心室撲動、心室顫動、心房顫動等心律失常發(fā)生；患者繼續(xù)低流量吸氧，臥床休息。本組患者住院期間有1例再發(fā)室速，予再次行食道心室調(diào)搏治療后轉(zhuǎn)竇性心律。

2.5.3.2 飲食指導(dǎo) 所有患者經(jīng)食道插入食道電極時(shí)均出現(xiàn)不同程度的惡心，發(fā)放電刺激信號時(shí)有輕度的食道燒灼感，但可耐受。指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼易消化的食物，避免進(jìn)食粗糙、辛辣、堅(jiān)硬的食物，可進(jìn)流質(zhì)。

3 小 結(jié)

經(jīng)食道心室調(diào)搏是妊娠合并IVT的最佳治療方法，護(hù)理重點(diǎn)是做好心理護(hù)理，密切病情觀察，做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)，治療中保持患者舒適，密切觀察心律、心率、胎心、胎動等變化情況，治療后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)及飲食指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)：

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