炎癥性腸病患者使用英夫利西單抗治療的護理

徐偉英，曹勤利

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

炎癥性腸病(inflammatory bowel diseases,IBD)包括克羅恩病(Crohn's disease,CD)和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC),是發(fā)生在胃腸道的慢性炎癥性疾病。隨著生物制劑的出現(xiàn)，“降階梯治療”已成為IBD藥物治療的新模式，并日益受到重視。英夫利西單抗(inflixinab，IFX)是人鼠嵌合的抗TNF-α單克隆抗體[1]，用于激素和免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療患者[2]。 2009年9月至2013年8月，本院消化內(nèi)科對87例IBD患者應(yīng)用IFX治療，效果較好，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組87例，男54例，女33例；年齡15～65歲，平均34歲；所有病例均符合IBD診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)，其中CD 73例、UC 14例。

1.2 IFX給藥方法 在第0、2、6周以及之后每8周靜脈注射IFX 5 mg/kg。配制藥物時嚴(yán)格遵守流程，用10 ml無菌注射用水溶解100 mg/瓶的IFX ，溶解過程不能震蕩藥品以防蛋白質(zhì)分解，再用等滲鹽水將藥品稀釋至50 ml，配制好的藥液必須在3 h內(nèi)使用，用藥時用22號以上留置針行靜脈留置，用等滲鹽水沖管濾膜后接IFX，使用輸液微泵靜脈注射，嚴(yán)格控制注射速度，按0～30 min內(nèi)10 ml/h、31～60 min內(nèi)20 ml/h、61 min至結(jié)束為40 ml/h，注射結(jié)束后用等滲鹽水沖管，確保藥液足量使用。

1.3 結(jié)果 75例患者連續(xù)完成0-2-6周注射療程，其中15例患者經(jīng)IFX誘導(dǎo)緩解后改硫唑嘌呤維持治療，30例患者瘺口閉合或半閉合后停止使用IFX治療，30例患者每隔8周長程持續(xù)維持治療；8例患者因出現(xiàn)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛或肌痛、皮疹、手和唇紫紺、胸悶氣促、脈搏氧飽和度下降等輸液反應(yīng)而終止治療；4例患者因為經(jīng)濟費用問題使用1次藥物后退出治療。

2 護 理

2.1 藥物使用宣教與記錄 藥物使用前充分向患者及家屬宣教藥物的作用、給藥方法、常見不良反應(yīng)、藥物療程、藥物療效、費用等注意事項，并簽署IFX 給藥患者知情同意書。用藥過程中使用心電監(jiān)護儀，按時間調(diào)整藥物給藥速度，并監(jiān)測生命體征各項指標(biāo)，同時記錄藥物使用劑量，是否使用預(yù)防性藥物以避免輸液反應(yīng)，輸液過程中是否發(fā)生不良反應(yīng)，輸液期間生命體征監(jiān)測(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，監(jiān)測頻度(輸注前、輸注30 min、輸注60 min、輸注90 min、輸注結(jié)束)。

2.2 藥物不良反應(yīng)的預(yù)防及處理

2.2.1 輸液反應(yīng) 最常見的IFX急性輸液反應(yīng)為頭痛、惡心、胸痛、頭暈、皮疹、其他類型的蕁麻疹或瘙癢等。延遲輸液反應(yīng)一般發(fā)生在輸液后2 d左右，典型的癥狀為發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛或肌痛，皮疹，面、手、唇水腫，吞咽困難，瘙癢，頭痛和咽喉痛。有證據(jù)表明[3]，0-2-6周誘導(dǎo)緩解方案可減少輸液反應(yīng)發(fā)生的概率，治療前先使用皮質(zhì)激素和/或抗組胺藥亦可以降低發(fā)生輸液反應(yīng)的風(fēng)險，為此，常規(guī)在IFX 使用前靜脈注射地塞米松5 mg。本組6例患者出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等輸液反應(yīng),予減慢靜脈注射速度，繼續(xù)用完本次藥物后終止IFX治療；1例患者于第2次靜脈注射結(jié)束24 h后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛和肌痛，予終止IFX 治療；1例患者在開始使用IFX 1 h后出現(xiàn)口唇紫紺、胸悶氣促、脈搏氧飽和度下降至50%～60%，立即停用該藥，經(jīng)激素對癥處理后癥狀緩解，終止IFX治療。

2.2.2 抗IFX抗體(ATI) 使用IFX約半數(shù)的患者誘導(dǎo)出ATI，這與輸液反應(yīng)相關(guān)。高血清濃度的ATI將會導(dǎo)致低血清濃度的IFX，從而削弱了IFX的療效，然而國內(nèi)尚未廣泛開展對ATI的相關(guān)檢查，因而缺乏相關(guān)研究，而國外經(jīng)驗提示，使用IFX前給予酚麻美敏20 mg口服、苯海拉明5 mg肌內(nèi)注射、甲潑尼龍40 mg+等滲鹽水40 ml靜脈注射可有效減少ATI產(chǎn)生。本組患者均未使用上述預(yù)防方案，同時由于檢測方法有限，目前均未進行ATI檢測。

2.2.3 感染 一些大樣本的研究顯示[4]，在使用IFX維持治療中，嚴(yán)重感染的發(fā)生率每年僅為1.3%～4.0%，包括致命性的膿毒血癥、肺部感染、胃腸道感染、腹部膿腫和潛伏結(jié)核病。因此，在使用IFX前，排除任何可能存在的膿腫和其他活動性感染，詳細詢問結(jié)核接觸史，并行X線胸部攝片檢查、結(jié)核菌素試驗(PPD)和結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)及免疫檢查。在患者用藥期間，醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、勤洗手，指導(dǎo)患者保持皮膚、口腔黏膜清潔，避免去公共場所，限制陪客探視，防止醫(yī)院感染。本組患者治療過程未出現(xiàn)感染。

2.2.4 脫髓鞘病變和神經(jīng)系統(tǒng)障礙 部分患者在接受IFX或其他抗TNF-α治療后，出現(xiàn)新發(fā)脫髓鞘病變和神經(jīng)系統(tǒng)障礙以及原有病情的加重，包括多發(fā)性硬化、脊髓炎、視神經(jīng)炎和格林-巴利綜合征。本組患者在使用IFX后，未發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

2.2.5 肝功能異常 IFX有免疫抑制的作用，理論上會影響肝功能，因此，在使用前認(rèn)真評估肝功能，定期復(fù)查肝功能。本組患者未出現(xiàn)明顯肝功能異常。

2.3 患者管理 隨著IBD患者人數(shù)的不斷增多，使用IFX的患者也日益增多，需對該類患者實施科學(xué)有效地管理。制定專人藥物配制、專人床位管理、專人通知用藥時間制度。根據(jù)IFX藥物使用的周期，設(shè)定1名護士負責(zé)統(tǒng)籌管理該類患者；對每例使用IFX的患者進行登記和預(yù)排下次用藥時間，并把相關(guān)信息告知患者及主管醫(yī)生，讓他們明確下次確切的住院時間，并開具住院證至本院床位協(xié)調(diào)處進行預(yù)約登記；病區(qū)專門預(yù)留床位給預(yù)約患者入??；患者入院后根據(jù)病情的需要，進行首次藥物使用前的排查工作，再次使用患者進行血常規(guī)、肝功能、C反應(yīng)蛋白和血沉的檢測，明確炎癥活動程度，給藥結(jié)束后留院觀察24 h，以便觀察不良反應(yīng)并及時處理。

2.4 延續(xù)護理 IBD患者多反復(fù)經(jīng)受腹瀉、腹痛、便血等癥狀困擾，或飲食受限，或多次手術(shù)經(jīng)歷，病程長，易復(fù)發(fā)，需要多科合作治療，為此本院成立IBD多學(xué)科診療團隊，匯集了消化內(nèi)科、普外科、肛腸外科、營養(yǎng)科、放射科、病理科、護理等，設(shè)立IBD聯(lián)合門診，以便患者及時復(fù)診。搭建學(xué)習(xí)與交流的平臺，以提高患者的治療依從性，有效降低疾病活動指數(shù)[5-6]。設(shè)1名護士進行IBD患者的登記、健康宣教，并開展隨訪工作，隨訪期為0-2-6-14-22-30-38-46-54周，采用患者CD活動指數(shù)(CDAI)評分或UC活動指數(shù)(DAI)評分、生活質(zhì)量表(SF-12)評分評估患者，了解實驗室檢驗(血常規(guī)、血生化、肝功能、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉等)、用藥情況、不良反應(yīng)情況；建立IBD網(wǎng)絡(luò)QQ群、好大夫在線醫(yī)療網(wǎng)站隨時進行網(wǎng)絡(luò)在線指導(dǎo)；每季度以不同形式開展病友會，介紹疾病相關(guān)知識及健康宣教，以提高患者自我管理水平。

3 小 結(jié)

IFX是一種誘導(dǎo)緩解、長期維持穩(wěn)定、安全性較好的IBD治療藥物，可緩解臨床癥狀、促進黏膜愈合及瘺道修復(fù)。給藥護理的重點為藥物使用前加強宣教，做好藥物使用記錄；用藥前嚴(yán)格進行篩查，用藥時密切監(jiān)測，嚴(yán)防不良反應(yīng)的發(fā)生，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時處理；同時做好患者管理及延續(xù)護理，確?；颊甙踩盟?、準(zhǔn)時用藥，保證有效的血藥濃度，控制疾病發(fā)作，改善患者的生存質(zhì)量。

參考文獻：

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