自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策

王文娟，吳春燕，應(yīng)迎娟，蔣欣欣，葉有新

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016)

功能良好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行維持性血液透析的基本保證，也是患者賴以生存的“生命線”。臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺最常見并發(fā)癥是血管狹窄和血管瘤的形成[1]，?；橐蚬?、互相影響，最終導(dǎo)致血栓形成而失去功能。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有繩梯法、扣眼法和區(qū)域法三種。熟練、正確穿刺方法是減少并發(fā)癥，維持內(nèi)瘺高開通率的重要措施。文獻(xiàn)報(bào)道[2-6]，正確的應(yīng)用扣眼法或繩梯法穿刺，都能有效地防止內(nèi)瘺血管瘤形成，而采用區(qū)域法穿刺，內(nèi)瘺血管瘤的發(fā)生率幾乎達(dá)100%?？垩鄯ù┐滩l(fā)癥發(fā)生率低，與繩梯法相比對(duì)內(nèi)瘺血管的長(zhǎng)度要求相對(duì)較低，因此尤其適合國(guó)人[4]。2010年1月至2013年1月，本院血液透析室對(duì)維持性血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施扣眼穿刺技術(shù)，在防止內(nèi)瘺血管瘤形成方面取得了較好的效果，但也出現(xiàn)了穿刺點(diǎn)滲血、隧道感染等并發(fā)癥，現(xiàn)將扣眼法穿刺發(fā)生并發(fā)癥的原因和護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組85例，男45例，女40例；年齡27～84歲；原發(fā)?。郝阅I炎36例，糖尿病腎病26例，多囊腎7例，狼瘡性腎炎3例，高血壓腎小動(dòng)脈硬化4例，慢性腎盂腎炎4例，梗阻性腎病2例，腎動(dòng)脈狹窄1例，病因不明2例。

1.2 扣眼穿刺方法 操作要點(diǎn)是“三同”，即每次穿刺都是同樣的進(jìn)針點(diǎn)，同樣的進(jìn)針角度25°，同樣的進(jìn)針深度[4-7]。在穿刺6～8次左右可形成皮下隧道，也稱扣眼，在皮下隧道形成后將傳統(tǒng)銳針改為鈍針穿刺。透析治療消毒皮膚時(shí)，先將扣眼口的血痂祛痂，手拿鈍針由扣眼口往里輕輕推送，即可沿扣眼軌跡進(jìn)入血管。

1.3 結(jié)果 85例患者采用扣眼法穿刺，穿刺總數(shù)26～625次，期間發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血10例、皮下隧道炎性效應(yīng)及感染13例、隧道閉合22例、血管瘤形成4例，經(jīng)對(duì)癥處理后，均得到有效控制，內(nèi)瘺仍沿用至今。

2 并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)滲血 本組發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血10例，其中8例由于穿刺針引起；2例由于祛痂不正確，發(fā)生透析時(shí)穿刺點(diǎn)滲血。

2.1.1 穿刺針引起的穿刺點(diǎn)滲血 分析原因：傳統(tǒng)銳針在三同穿刺6～8次后，會(huì)形成皮下固定隧道即扣眼[4-9]，如果此時(shí)仍采用銳針穿刺，鋒利的針頭就會(huì)割傷隧道或使隧道變大，透析時(shí)會(huì)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)針頭周圍滲血，透析結(jié)束拔針后按壓止血時(shí)間延長(zhǎng)。因此，皮下隧道形成后，應(yīng)由傳統(tǒng)銳針更換成鈍針穿刺[2,6,10]，鈍針的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是橢圓形的針頭，針的邊緣不具有切割鋒面，因而在進(jìn)針過程中不會(huì)割傷隧道。本組8例由于穿刺針引起的針眼滲血，經(jīng)更換鈍針后未再發(fā)生此類問題。

2.1.2 祛痂引起穿刺點(diǎn)滲血 分析原因：由于沒有合適的祛痂器械，目前臨床使用7號(hào)針頭祛痂，會(huì)導(dǎo)致皮膚的損傷并將痂切成多個(gè)碎片[10-11]；有時(shí)血痂很難祛除時(shí)，部分護(hù)士就會(huì)在血痂旁進(jìn)針，使得隧道變大，在透析開始全身肝素化后，血液就會(huì)順著隧道滲出。護(hù)理措施：穿刺前15 min使用消毒棉球蓋在痂上以軟化痂；使用無菌眼科無齒鑷祛痂，一般不會(huì)損傷周圍皮膚。本組2例由于祛痂不正確所致穿刺點(diǎn)滲血，直接在原扣眼點(diǎn)旁1～2 cm處新置穿刺點(diǎn)。

2.2 隧道炎性反應(yīng)及感染 本組13例表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍皮膚紅、腫、滲液等，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)，2例為金黃色葡萄球菌感染，11例未培養(yǎng)出細(xì)菌，考慮是局部炎性反應(yīng)。分析原因：患者個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣較差；護(hù)士在皮膚消毒后馬上進(jìn)行穿刺，消毒持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，造成皮膚消毒不夠徹底；祛痂時(shí)損傷到周圍的皮膚，破損的組織成為了細(xì)菌的培養(yǎng)基；反復(fù)鈍針試穿，也會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)[12]。護(hù)理措施：加強(qiáng)健康教育，透析當(dāng)天要求用肥皂清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂，特別是要洗凈涂搽的藥膏；嚴(yán)格無菌操作，消毒直徑>5 cm，待消毒液干后穿刺；使用無菌眼科無齒鑷祛痂，注意避免損傷周圍皮膚；提高穿刺成功率。本組13例患者更換穿刺點(diǎn)，病變部位PVP消毒3次/d后好轉(zhuǎn)，其中2例患者，在使用鈍針后就主訴穿刺部位癢，放棄扣眼穿刺改為繩梯穿刺；2例感染金黃色葡萄球菌患者，按醫(yī)囑靜脈滴注萬(wàn)古霉素1 g+NS 250 ml，滴注時(shí)間>2 h,每周1次，2周后細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2.3 隧道閉合 隧道閉合導(dǎo)致穿刺失敗是扣眼穿刺最常見的問題之一。本組在操作過程中因隧道閉合導(dǎo)致穿刺失敗22例。分析原因：快速進(jìn)針，導(dǎo)致皮下隧道被破壞；進(jìn)針角度不正確，就不能順利滑入隧道進(jìn)入血管；手臂擺放位置的不同，改變皮下隧道的路線，鈍針就不能滑入血管；血管不充盈，血管壁上的入口點(diǎn)不能很好的暴露；透析間期體重增加較多，導(dǎo)致血管壁上的入口點(diǎn)移位[13]。護(hù)理措施：鈍針穿刺要點(diǎn)為從穿刺點(diǎn)往里輕輕推送，速度要慢，如有阻力，可同時(shí)慢慢捻轉(zhuǎn)針頭，即可順著皮下固定隧道滑入血管[2,8]；傳統(tǒng)銳針在穿刺自體內(nèi)瘺的進(jìn)針角度為25°,鈍針的進(jìn)針角度要略微抬高；在銳針穿刺期間，患者平臥位，內(nèi)瘺手臂放置舒適位，并囑咐患者每次穿刺時(shí)要保持相同體位，若鈍針穿刺失敗，可將鈍針完全退出皮膚，調(diào)整手臂位置，消毒皮膚后再試穿；使用三點(diǎn)固定進(jìn)針法，左手的拇指和食指捏在穿刺點(diǎn)近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指繃緊穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端的皮膚，有固定作用；控制透析間期的體重，不超過干體重的5%。本組6例患者經(jīng)手臂位置調(diào)整后鈍針穿刺成功；7例患者試穿刺幾次仍不成功，同時(shí)扣眼使用<6個(gè)月，采取普通銳針穿刺2～3次，穿刺時(shí)注意沿原隧道進(jìn)針，感覺有隧道形成后，再改用鈍針穿刺成功；9例患者扣眼使用>6個(gè)月，直接更換穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)的選擇注意避開原隧道。

2.4 血管瘤形成 扣眼穿刺的要點(diǎn)是同點(diǎn)、同角度、同深度穿刺，如果嚴(yán)格遵循三同穿刺，不會(huì)形成血管瘤。但由于護(hù)士的穿刺手法會(huì)有所不同，可能達(dá)不到上述的三同穿刺要求，從而有可能使扣眼穿刺蛻變?yōu)閰^(qū)域穿刺，區(qū)域法血管瘤形成發(fā)生率高[2,3,6]。本組在操作過程中發(fā)生血管瘤4例。分析原因：不同護(hù)士穿刺手法不同，雖然皮膚進(jìn)針點(diǎn)相同，但是做不到同角度、同深度；祛痂不完全，沒做到同一穿刺點(diǎn)；遇到鈍針穿刺失敗，使用銳針不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致不同的血管進(jìn)針點(diǎn)[12]。護(hù)理措施：在扣眼形成前，同例患者穿刺盡量安排同一位護(hù)士進(jìn)行，直至扣眼形成；使用無菌眼科鑷祛痂，如血痂很難祛除，在穿刺前15 min使用消毒棉球蓋在痂上以軟化痂；對(duì)于鈍針穿刺失敗者，謹(jǐn)慎使用銳針。本組4例發(fā)生血管瘤患者，重新更換了穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)的選擇避開血管瘤，以避免血管瘤進(jìn)一步增大。

3 小 結(jié)

維持性血液透析患者正確的穿刺方法直接關(guān)系到內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率和使用壽命。正確運(yùn)用扣眼法穿刺，可降低內(nèi)瘺血管瘤形成及穿刺疼痛程度。但扣眼法穿刺易并發(fā)穿刺點(diǎn)滲血、皮下隧道炎性反應(yīng)及感染、隧道閉合、血管瘤形成等。分析發(fā)生并發(fā)癥的原因，并提出對(duì)策；一旦發(fā)生并發(fā)癥，及時(shí)予對(duì)癥處理，以保證血液透析順利進(jìn)行。

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