雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性心力衰竭合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護(hù)理

錢麗萍，楊江華，金培英

(湖州市中心醫(yī)院,浙江湖州 313000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。37%CHF患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS),OSAHS是一種在睡眠過(guò)程中由于上氣道的塌陷阻塞而引發(fā)呼吸暫停和(或)低通氣的臨床綜合征[1]。OSAHS的存在是加重CHF患者臨床癥狀和增加死亡率的原因之一。近年來(lái)，OSAHS在CHF發(fā)生發(fā)展中的作用逐漸得到重視[2]。2010年2月至2012年2月,本院呼吸科對(duì)CHF合并OSAHS患者在應(yīng)用藥物治療基礎(chǔ)上，使用雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)治療，取得較好效果。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例，男42例，女18例；年齡41～82歲，平均 (63.4±7.9)歲；60例患者均符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]和OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；休息狀態(tài)下左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<40%；心功能分級(jí)方法參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)。呼吸紊亂指數(shù)(AHI)(54.6±13.4)次/h 、最低血氧飽和度(SaO2)(71.2±16.8)%、B型鈉尿肽(BNP)(365.8±96.2)pg/ml。

1.2 治療方法 在吸氧、抗感染、解痙平喘、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑等常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用BiPAP治療。每晚進(jìn)行BiPAP治療6～8 h，1次/d，療程6個(gè)月。

1.3 結(jié)果 60例治療后AHI(10.4±6.3)次/h、最低SaO2(88.3±13.2)%、BNP(130.6±43.5)pg/ml，較治療前明顯改善。

2 護(hù) 理

2.1 消除患者顧慮 患者由于對(duì)治療方法不了解，不適應(yīng)戴面罩睡眠及機(jī)器噪聲等影響，常常出現(xiàn)情緒激動(dòng)、交感神經(jīng)興奮、血管收縮及血壓升高，從而拒絕治療。醫(yī)護(hù)人員做好患者及家屬的解釋工作，耐心講解BiPAP治療方法及原理，詳細(xì)介紹BiPAP治療的優(yōu)越性、安全性、必要性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和有效的應(yīng)對(duì)措施，并告訴患者睡眠時(shí)可以隨意變換體位，取得患者主動(dòng)配合。本組4例患者在治療初的數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不配合，自行頻繁取下面罩，經(jīng)護(hù)士床旁解釋，并請(qǐng)成功治療的患者現(xiàn)身說(shuō)法后接受治療，配合良好。

2.2 指導(dǎo)人機(jī)同步呼吸 治療前講解呼吸要點(diǎn)，并指導(dǎo)患者閉嘴用鼻呼吸，跟隨呼吸機(jī)的頻率進(jìn)行深而慢的呼吸，調(diào)節(jié)自己的呼吸與呼吸機(jī)同步。本組13例患者佩戴面罩后感呼吸困難，出現(xiàn)張口、短促呼吸，護(hù)士進(jìn)行床旁演示，并下達(dá)吸、呼氣的指令，同時(shí)將一手放于患者胸腹部，吸氣時(shí)抬起，呼氣時(shí)輕輕加壓，使患者配合指令和動(dòng)作進(jìn)行呼吸，所有患者均能做到人機(jī)呼吸同步。

2.3 鼻面罩護(hù)理 根據(jù)患者鼻面形選擇大小合適、柔軟的硅膠充氣鼻面罩，避免漏氣和防止局部壓瘡的發(fā)生。戴鼻面罩時(shí)調(diào)整好鼻面罩位置，頭帶固定時(shí)松緊適宜，留有一定的空間，可容2手指經(jīng)過(guò)即可[5],過(guò)緊會(huì)使患者有壓抑感，影響睡眠，過(guò)松導(dǎo)致氣流外漏，影響治療效果。面罩管道的接口銜接嚴(yán)密、牢固，避免管道壓迫或折疊,并保證呼吸機(jī)出氣閥通暢，以防影響通氣和壓力滴定的結(jié)果。本組6例患者頭帶固定過(guò)緊，5例患者有漏氣現(xiàn)象，經(jīng)及時(shí)調(diào)整后，患者表示滿意。

2.4 呼吸機(jī)參數(shù)及壓力設(shè)置 設(shè)定合適的壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。當(dāng)設(shè)定的壓力過(guò)高時(shí)，可使患者感覺憋悶不適而終止治療，且可造成肺臟的氣壓傷；而設(shè)定的壓力值過(guò)低，不但不能完全消除呼吸暫停，還會(huì)引起嚴(yán)重呼吸暫停。設(shè)定通氣模式為S/T模式，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)及進(jìn)行壓力滴定，吸氣相壓力(IPAP)一般從4～16 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，待患者適應(yīng)后逐漸調(diào)高壓力，每次調(diào)節(jié)1～2 cmH2O，根據(jù)患者耐受力及血氧飽和度，調(diào)至最佳壓力指數(shù)，一般為16～18 cmH2O，最高22 cmH2O；呼氣相壓力(EPAP)開始為0～3 cmH2O，一般為3 cmH2O,最大為4 cmH2O；頻率(f)調(diào)到12～16/min。調(diào)節(jié)壓力時(shí)根據(jù)患者自主呼吸調(diào)節(jié)起始?jí)毫Γ瑖诨颊唛]眼、放松、平靜呼吸，不要張口，依據(jù)壓力滴定結(jié)果從低水平逐漸遞增,直到設(shè)定的壓力使患者鼾聲、呼吸暫停和低通氣狀態(tài)消失,患者舒適和SaO2達(dá)90%以上為止。本組60例患者壓力設(shè)置合理，未發(fā)生因壓力調(diào)設(shè)不佳引發(fā)的不良反應(yīng)。

2.5 密切觀察病情 患者睡眠時(shí)由于體位的改變，常導(dǎo)致鼻面罩漏氣，降低實(shí)際通氣壓力，影響治療效果。護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察患者意識(shí)、呼吸節(jié)律及深淺度、脈搏、心率等生命體征及SaO2、皮膚顏色和尿量的變化，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)憋喘、呼吸暫停、嘔吐、血壓波動(dòng)較大、嚴(yán)重心律失常、心絞痛及心肌梗死等異常情況，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。同時(shí)，嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，注意各個(gè)通氣管道銜接是否緊密，有無(wú)松動(dòng)及脫落，發(fā)現(xiàn)設(shè)備出現(xiàn)故障及時(shí)排除或更換[6]。本組60例患者治療過(guò)程生命體征平穩(wěn)，SaO2維持在90%以上。

2.6 BiPAP治療相關(guān)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.6.1 胃腸脹氣 通氣期間由于氣道壓力較高，食管括約肌張力下降，或人機(jī)不同步時(shí)，如果患者張口吸氣就會(huì)使部分氣體進(jìn)入消化道而引起腹脹。教會(huì)患者正確的呼吸方式，避免張口呼吸；吸氣時(shí)閉嘴用鼻吸氣，減少吞咽動(dòng)作；進(jìn)食易消化的半流或軟食，不宜過(guò)飽，宜在餐后30～60 min后使用呼吸機(jī)；必要時(shí)予胃腸減壓。本組13例出現(xiàn)胃腸脹氣，12例患者及時(shí)教會(huì)其閉口用鼻呼吸， 1例通過(guò)留置胃腸減壓管后好轉(zhuǎn)。

2.6.2 吸入性肺炎和窒息 多由胃腸脹氣引起惡心、嘔吐或口咽部分泌物誤吸造成。避免飽餐后使用呼吸機(jī)，適當(dāng)取頭高位或半臥位，遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥，床旁備好負(fù)壓吸引器和氣管插管用物，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理。

2.6.3 其他 BiPAP治療還可發(fā)生鼻面部壓瘡、皮膚變態(tài)反應(yīng)、鼻黏膜干燥充血、球結(jié)膜炎等。選擇合適的鼻面罩，佩戴時(shí)注意松緊度和佩戴時(shí)間，對(duì)于面部特別消瘦、皮膚敏感的患者，可在面罩內(nèi)層墊一3M水膠體敷料或德濕可敷料，預(yù)防壓瘡和皮膚破損；鼻罩上方漏氣會(huì)刺激雙眼引起球結(jié)膜充血，可在額部墊海綿墊或在鼻梁和鼻翼的兩側(cè)放置三角形泡沫墊，如出現(xiàn)結(jié)膜炎可用抗生素眼藥水滴眼；使用加溫濕化裝置加溫濕化氣道，以防止長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)鼻腔通氣而導(dǎo)致鼻黏膜干燥及充血，注意觀察濕化罐中蒸餾水的量，過(guò)多導(dǎo)致管道積水，過(guò)少水分易蒸干失去濕化作用[7]。本組3例特別消瘦患者在BiPAP通氣治療前給予鼻面部用3M水膠體敷料襯墊，無(wú)壓瘡和皮膚破損；未發(fā)生鼻黏膜充血、結(jié)膜炎。

3 小 結(jié)

使用BiPAP治療CHF合并OSAHS的護(hù)理重點(diǎn)為做好患者心理疏導(dǎo)，教會(huì)患者正確呼吸，選擇合適的鼻面罩，設(shè)置合適的壓力，密切觀察病情并加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，能夠改善患者的心臟功能，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1] 費(fèi)靜靜,華鋒,周瑋,等.nCPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心衰患者的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(25):134-135.

[2] 李翀,張希龍,黃晶晶,等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣與代謝綜合征的相關(guān)性研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(22):2764-2766.

[3] 戴閨柱.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志,2002,30(1):7-23.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(4):195-198.

[5] 杜秀芳,陳榮昌.面罩在無(wú)創(chuàng)正壓通氣中的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2004,5(3):197-200.

[6] 王麗莉,趙艷紅,陸靜娟.OSAHS患者自動(dòng)持續(xù)正壓通氣試驗(yàn)性治療失敗原因及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10A):52-53.

[7] 徐小燕,韓春燕.甲狀腺功能減退合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(8):750-751.