住院孕產(chǎn)婦呼吸心搏驟停11例的搶救與護(hù)理

彭忠英，李 苑

(嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314051)

呼吸心搏驟停是臨床上最危急的情況，無論何種原因引起的呼吸心搏驟停，均對生命造成嚴(yán)重威脅。孕產(chǎn)婦由于血容量、血流動力學(xué)等方面發(fā)生變化，心臟負(fù)荷加重，一旦發(fā)生呼吸心搏驟停，如搶救不及時，將導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕產(chǎn)婦和胎兒的生命。護(hù)理人員配合醫(yī)生及時迅速作出判斷，并于最佳時間內(nèi)及早實施心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)[1]和電除顫，可提高搶救成功率，改善孕產(chǎn)婦復(fù)蘇后結(jié)局[2]。2009年1月至2013年9月，本院產(chǎn)科收住孕產(chǎn)婦53 439例，發(fā)生呼吸心搏驟停11例，現(xiàn)將搶救與護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，年齡19～43歲，平均(29.32±13.92)歲。原有基礎(chǔ)疾?。喊袷暇C合征1例，法樂氏四聯(lián)癥1例，肥厚性心肌病1例，妊娠合并慢性高血壓病1例，子癇前期重度1例，前置胎盤3例；呼吸心搏驟停發(fā)生時段：產(chǎn)前3例(孕29+1周～35+4周)，其中在病房待產(chǎn)時2例、送手術(shù)室途中1例；產(chǎn)時3例，均為在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生；產(chǎn)后5例，其中平產(chǎn)分娩后80 min發(fā)生1例、因產(chǎn)后出血不止再次手術(shù)術(shù)中發(fā)生2例、剖宮產(chǎn)術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)48 h內(nèi)發(fā)生2例。突發(fā)呼吸心搏驟停原因：急性心力衰竭3例，先天性心臟病2例，羊水栓塞3例，產(chǎn)后出血2例，麻醉因素1例。

1.2 結(jié)果 現(xiàn)場復(fù)蘇成功10例；失敗1例，為孕1產(chǎn)1孕34+3周枕左橫位、難產(chǎn)，因先天性心臟病、室間隔缺損(膜部)右向左分流、艾森曼格氏綜合征、肺動脈重度高壓，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中胎兒、胎盤娩出后出現(xiàn)呼吸心搏驟停，搶救59 min后呼吸心搏仍未恢復(fù)，家屬簽字放棄繼續(xù)搶救?，F(xiàn)場復(fù)蘇成功10例孕產(chǎn)婦中，1例因羊水栓塞發(fā)生呼吸心搏驟停產(chǎn)婦，復(fù)蘇后57 d因腦死亡放棄搶救；3例病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)綜合性醫(yī)院予高壓氧治療；6例康復(fù)出院。胎兒預(yù)后：2例死胎；3例新生兒Apgar評分3～6分，入NICU監(jiān)護(hù)和治療；6例Apgar評分≥7分。

2 搶救與護(hù)理

2.1 搶救配合

2.1.1 有效復(fù)蘇 及時、準(zhǔn)確判斷呼吸心搏驟停是搶救成功的關(guān)鍵[3,4]。一旦發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦呼吸心搏驟停，立即啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)[5]，護(hù)士在呼叫其他醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行搶救的同時，立即就地進(jìn)行CPR?，F(xiàn)場進(jìn)行有效的胸外心臟按壓，按壓深度至少5 cm，以至少100次/min的頻率按壓[6]；及時清除呼吸道分泌物，開放氣道，簡易呼吸球囊人工給氧8～10 L/min，5～6 s送氣1次；如有除顫指征，立即配合醫(yī)生予雙向波150～200 J能量電擊除顫，首次電復(fù)律電擊失敗，可在CPR 2 min后再給予除顫。本組11例均立即行CPR，1例搶救59 min呼吸心搏仍未恢復(fù)，9例于復(fù)蘇后2～8 min呼吸、心搏恢復(fù)，1例先天性心臟病產(chǎn)婦出現(xiàn)室顫，予除顫后繼續(xù)CPR，6 min后呼吸、心搏恢復(fù)。

2.1.2 早期生命支持 迅速建立兩路以上靜脈通道，一路保證腎上腺素、多巴胺、間羥胺、碳酸氫鈉等搶救藥物輸注，另一路補(bǔ)充循環(huán)血量[7]。搶救用藥時，盡量選擇對胎兒損傷最小的藥，根據(jù)病情權(quán)衡利弊，并做好告知。在胸外按壓的同時，護(hù)士配合醫(yī)生行緊急氣管插管，建立人工氣道，行呼吸機(jī)輔助呼吸。本組3例因復(fù)蘇2 min后未見心搏，予腎上腺素1 mg靜脈注射，3 min后重復(fù)給藥，直至8 min時心搏恢復(fù)；1例艾森曼格氏綜合征、右向左分流、肺動脈重度高壓，復(fù)蘇期間予多巴胺200 mg、間羥胺50 mg、去甲腎上腺素2 mg、腎上腺素5 mg、碳酸氫鈉125 ml×2次，最終復(fù)蘇失敗。

2.1.3 安置孕婦復(fù)蘇體位 妊娠20周以后，妊娠子宮擠壓下腔靜脈和主動脈，使靜脈回流和心輸出量受阻。子宮靜脈回流受阻可導(dǎo)致停搏前高血壓或休克，加速疾病惡化，同時妊娠子宮還限制肺的舒張。對于呼吸心搏驟停孕婦，由于其特殊性，復(fù)蘇體位與其他患者不同，復(fù)蘇時安置孕婦向左側(cè)傾斜15～30°體位，以使妊娠子宮偏離下腔靜脈和主動脈[8]。本組3例孕婦實施心臟按壓時在右側(cè)身下墊入契形物，使孕婦向左側(cè)傾斜15～30°。

2.1.4 迅速配合產(chǎn)科處理 胎兒盡快娩出有利于孕婦復(fù)蘇，孕周≥24周的孕婦發(fā)生呼吸心搏驟停，施行緊急剖宮產(chǎn)能挽救母親和胎兒的生命?？s短母親心搏停止與胎兒分娩的時間間隔，胎兒存活的機(jī)會會增加，所以要求醫(yī)務(wù)人員在孕婦心搏停止4 min就開始行剖宮產(chǎn)[8]，尤其是4 min內(nèi)復(fù)蘇未成功者，盡快娩出胎兒，挽救胎兒生命。對因羊水栓塞、產(chǎn)后出血導(dǎo)致的呼吸心搏驟停者在行緊急CPR同時，做好配血、輸血，補(bǔ)充血容量，積極抗過敏、抗休克，防治DIC，針對產(chǎn)后出血病因迅速止血，正確記錄出血量和24 h出入量。羊水栓塞若發(fā)生于胎兒娩出前，迅速以剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩；若發(fā)生產(chǎn)后出血，經(jīng)積極處理仍不能止血者果斷配合醫(yī)生行子宮切除。本組3例孕婦在緊急CPR同時，產(chǎn)科醫(yī)生評估后決定立即實施剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，在呼吸心搏驟停復(fù)蘇4～10 min內(nèi)胎兒娩出，產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局良好；3例羊水栓塞，產(chǎn)前1例行CPR同時立即予剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠，新生兒重度窒息，經(jīng)積極救治后結(jié)局良好，產(chǎn)時1例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，術(shù)中出血1 700 ml、DIC，復(fù)蘇搶救同時行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎，預(yù)后好，平產(chǎn)后1例為胎兒娩出后陰道活動性出血，予人工剝離胎盤，米索前列醇2片塞肛、欣母沛1支宮頸注射、按摩子宮、冰袋外敷子宮促進(jìn)子宮收縮，陰道仍有活動性出血、DIC，在輸血、補(bǔ)液、升壓等抗休克同時在全麻下行子宮次切術(shù)，產(chǎn)后6周出院，高壓氧后續(xù)治療；2例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，呼吸心搏驟停均發(fā)生在再次手術(shù)術(shù)中，1例為宮縮乏力，經(jīng)常規(guī)產(chǎn)科處理無效，行子宮次切除，預(yù)后好，1例為平產(chǎn)后出血、DIC，懷疑子宮下段破裂由外院轉(zhuǎn)入，行緊急剖腹探查加子宮全切術(shù)，40 d后出院，后續(xù)行高壓氧治療。

2.2 復(fù)蘇后護(hù)理

2.2.1 維持生命體征 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，做好血氣分析監(jiān)測，一旦出現(xiàn)異常，立即報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用藥物；正確選擇呼吸機(jī)模式，結(jié)合血流動力學(xué)與通氣、氧合監(jiān)護(hù)，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，提供最佳潮氣量、呼吸頻率和吸入氧濃度，維持呼吸。本組9例復(fù)蘇后生命體征平穩(wěn)，1例因腦組織缺血低氧時間較長，血壓一直不穩(wěn)定，予大劑量升壓藥不能維持血壓，自主呼吸消失，腦死亡，家屬放棄搶救。

2.2.2 腦復(fù)蘇護(hù)理 腦復(fù)蘇是CPR成功搶救的關(guān)鍵。心搏驟停后最初24 h內(nèi)發(fā)生高熱較為常見，亞低溫治療能改善低氧后的腦損害，常作為復(fù)蘇后處理綜合措施的重要部分[8]。復(fù)蘇后給予產(chǎn)婦戴冰帽或枕冰袋，置降溫毯，必要時予冬眠靈靜脈滴注維持降溫，使體溫維持在32～34℃；降溫過程24 h持續(xù)監(jiān)測體溫，嚴(yán)密觀察有無寒戰(zhàn)、心律失常、活動性出血等并發(fā)癥；盡量不使用呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)，因PEEP會使胸腔內(nèi)壓增高，增加腦血管回流阻力，從而加重腦水腫。本組6例心搏驟停時間短，3 min內(nèi)CPR成功，短時間內(nèi)意識恢復(fù)，未用亞低溫治療；4例CPR成功后，意識未及時恢復(fù)，予戴冰帽或枕冰袋，置降溫毯，并根據(jù)腦水腫程度使用甘露醇治療，1例使用冬眠靈保護(hù)腦組織，3例病情穩(wěn)定后予高壓氧治療。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音是否對稱、有無痰鳴音，觀察氧飽和度、氧分壓，通過對面色、口唇、四肢末梢皮膚色澤和溫度評估氧合情況。氣管插管和氣管切開期間密切觀察痰液性狀，隨時清除口腔及氣管中痰液，必要時注入3～5 ml等滲鹽水濕化氣道；保持呼吸機(jī)管道通暢，避免折疊、扭曲，及時傾倒積水杯內(nèi)的冷凝水，及時添加呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)的滅菌蒸餾水。本組氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療后，9例于2～10 d拔管，1例于CPR成功后第8天行氣管切開，未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及產(chǎn)科?？谱o(hù)理 做好眼部保護(hù)，眼瞼不能閉合者給予重組牛堿性生長因子滴眼液滴眼或金霉素眼藥膏涂抹局部，等滲鹽水濕紗布外敷，以保護(hù)眼角膜；做好口腔護(hù)理，用棉棒蘸漱口液擦洗牙齒、舌面、頰部每天至少2次，石蠟油涂抹口角和嘴唇以防干燥；每2 h翻身拍背1次，防止肺部感染和壓瘡發(fā)生；做好引流管、導(dǎo)尿管等各類管道護(hù)理，記錄量、色、性狀，及時更換引流袋和尿袋，注意無菌操作；觀察子宮復(fù)舊及陰道惡露量、色、性狀，觀察子宮切除者有無殘端異常出血，做好會陰護(hù)理，碘伏棉球每天2次擦洗尿道口和外陰，及時更換會陰墊，保持皮膚清潔干燥；每4 h評估雙下肢足背動脈搏動和足背皮膚顏色、溫度、末梢循環(huán)情況，幫助腿部按摩和被動運(yùn)動，必要時使用低頻脈沖治療儀按摩雙下肢，防止下肢深靜脈栓塞形成。本組10例均未發(fā)生肺部感染和壓瘡等并發(fā)癥，無下肢深靜脈栓塞形成；1例剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道出血較多，予按摩子宮、縮宮素治療，宮腔水囊壓迫止血，觀察陰道無活動性出血，于24 h后取出；6例產(chǎn)婦子宮復(fù)舊正常，陰道惡露量少，色暗紅，無異味，3例子宮切除后無殘端異常出血。

2.2.5 心理護(hù)理 復(fù)蘇后清醒的孕產(chǎn)婦會產(chǎn)生緊張和恐懼心理，擔(dān)心自身和胎兒或新生兒的安危，護(hù)士給予耐心的疏導(dǎo)和積極的幫助，及時解答孕產(chǎn)婦的疑慮。對昏迷的孕產(chǎn)婦也要多給予肢體撫觸和語言呼喚，鼓勵家屬給予孕產(chǎn)婦心理支持。孕產(chǎn)婦住院期間發(fā)生呼吸心搏驟停，家屬往往不能接受，對家屬的勸慰和支持顯得尤為重要。既要讓家屬平靜下來，配合醫(yī)務(wù)人員搶救孕產(chǎn)婦和胎兒，又要讓家屬正確面對病情，逐步接受一些不良結(jié)局的發(fā)生。本組3例產(chǎn)婦昏迷，護(hù)理人員對產(chǎn)婦進(jìn)行肢體撫觸和語言呼喚，并利用家屬探視期間給予指導(dǎo)，加強(qiáng)對昏迷產(chǎn)婦的心理支持；7例產(chǎn)婦經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的安慰、疏導(dǎo)和家屬的支持，情緒均較穩(wěn)定，并能積極配合治療，其中2例死胎者，病情穩(wěn)定后以適當(dāng)?shù)臅r機(jī)予以告知，經(jīng)勸慰后都能接受事實。

3 小 結(jié)

孕產(chǎn)婦發(fā)生呼吸心搏驟停是臨床急危重癥，一旦發(fā)生立即啟動院內(nèi)急救系統(tǒng)，迅速建立有效人工循環(huán)，積極生命支持，對孕婦采取適宜復(fù)蘇體位，配合產(chǎn)科處理盡快分娩，提高呼吸心搏驟停搶救成功率；復(fù)蘇成功后，維持生命體征，加強(qiáng)腦復(fù)蘇護(hù)理、呼吸道護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理及產(chǎn)科?？谱o(hù)理，做好孕產(chǎn)婦的心理護(hù)理，獲得母嬰良好結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

[1] 賈冀,賈寧.心肺復(fù)蘇的護(hù)理體會[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3(5):152-153.

[2] 朱子銀.淺談呼吸心跳驟?；颊叩膿尵扰c護(hù)理[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2012,21(11):1054-1055.

[3] 張愛英,張治碧.5例呼吸心跳驟停病人的急救護(hù)理[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,12(10):1155.

[4] 陳嵐.心搏驟?；颊咝姆螐?fù)蘇率低的原因分析及對策[J].護(hù)理與康復(fù),2009,8(1):47-48.

[5] 徐凌麗.秦建芬.潘紅英.院內(nèi)心肺復(fù)蘇的一體化管理[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(8):725-726.

[6] Meaney PA,Bobrow BJ,Mancini ME,et al.Cardiopulmonary resuscitation quality:improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital:a consensus statement from the American Heart Association[J].Circulation, 2013,128(4):417-435.

[7] 王會芳,徐曉銘.急診心肺復(fù)蘇82例臨床分析[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012,26(3):211-213.

[8] ECC Committee,Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association.2005 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation,2005,112(24):IV1-203.