經(jīng)皮心包穿刺行心外膜室性心動過速射頻消融治療的護理

葉偉敏，馮慧琴

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

室性心動過速（簡稱室速）是一種嚴重的快速心律失常，抗心律失常藥物治療通常效果不佳，未能明顯改善預后、降低病死率。經(jīng)導管射頻消融治療是目前治療室速有效治療手段之一。但研究發(fā)現(xiàn)［1－2］，有5%～30% 的室速患者病灶可能起源于心外膜，通過傳統(tǒng)心內(nèi)膜標測與射頻消融治療無法成功，常需要經(jīng)皮心包穿刺行心外膜途徑消融才能成功。2012年8月至9月，本院心內(nèi)科首次對3例室速患者行經(jīng)皮心包穿刺下心外膜消融術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例；年齡59～73歲?；颊呔袝炟适罚渲?例患者曾反復發(fā)作無脈性室性心動過速及心室顫動，于外院經(jīng)心肺復蘇、除顫等搶救治療后轉(zhuǎn)入本院。合并陳舊性腦梗死病史1例，合并冠心病1例，曾有肝功能輕度異常1例；既往均無心臟外科手術(shù)和心包炎癥病史。

1.2 經(jīng)皮心包穿刺行心外膜導管射頻消融治療的方法 本組1例局麻；2例因年齡大不能耐受治療配合，予全麻。行X 線指導劍突下心包穿刺后，2例在X 線和Carto 3標測系統(tǒng)指導下三維標測，1例在Ensite－NavX 系統(tǒng)指導下三維標測。心動過速時行激動標測，竇律下行電壓標測，確定低電壓區(qū)，記錄晚電位、雙電位、碎裂電位等特殊電位進行消融。穿刺股動脈，行左或右冠狀動脈造影，以觀察消融大頭與冠狀動脈的距離；證實避開冠狀動脈后放電，均能終止室性心動過速。消融后，予反復電生理檢查及靜脈滴注異丙腎上腺素2～5μg／min，使基礎(chǔ)心率提高20%～30%作為誘發(fā)試驗［3］。3例患者均未誘發(fā)室速，驗證消融有效。退出電極，拔出導管及鞘管，保留心包引流管。治療過程順利，平均治療時長4.5～5h。治療后返監(jiān)護病房，予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律、血壓，關(guān)注ST 段變化及頸動脈搏動情況；保持心包引流管通暢，注意心包引流量及顏色等。

1.3 結(jié)果 本組3例術(shù)后均無心包填塞及惡性心律失常事件發(fā)生，未出現(xiàn)冠脈損傷的癥狀和體征。術(shù)后隨訪6個月，3例患者均無不良心血管事件發(fā)生，未再發(fā)黑曚、暈厥。

2 護 理

2.1 心理護理 本組1例拒絕當?shù)蒯t(yī)院建議安裝有除顫功能的植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）起搏器后轉(zhuǎn)入本院診治；1例有陳舊性腦卒中病史，遺留失語和肢體功能障礙；3例治療前均有多次暈厥伴意識喪失情況，有心肺復蘇、電擊除顫史，因此，患者出現(xiàn)不同程度的恐慌和焦慮，擔心經(jīng)皮心包穿刺行心外膜導管射頻消融治療的安全性及成功率。積極主動與患者交流，安慰、鼓勵患者，告知診治的目的、安全性、治療效果、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及射頻消融治療的配合要求，強調(diào)一旦有不適癥狀及時告知醫(yī)護人員。該治療時間4～5h 不等，對于局麻患者來講，是個艱難的過程，治療中，每5～10min與患者進行口頭交流，詢問患者的感受，消融進行5 min時，1 例局麻患者主訴很緊張，擔心不能配合手術(shù)，予持續(xù)3L／min鼻導管吸氧，播放舒緩音樂，囑其放松心情，10min后有效緩解了患者緊張不安情緒。

2.2 鎮(zhèn)靜麻醉的護理 全身麻醉鎮(zhèn)靜過深可能會降低治療中室速誘發(fā)率而影響治療效果，一般采取局麻下標測及消融。本組2例患者因年齡過大、腦梗死、失語期不能配合治療，給予全身麻醉下行導管消融治療，全麻時靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼20μg、丙泊酚20μg，后給予丙泊酚1.5～4.5mg／（kg·h）靜脈微泵維持；由于全麻鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對血壓產(chǎn)生較大影響，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測并密切關(guān)注血壓變化，其中1例在全麻開始1h后血壓下降至80／50mmHg，排除干擾后暫停丙泊酚泵注，并加強補液，5 min后血壓上升至90／60 mm－Hg，予調(diào)整丙泊酚用量至1.5mg／（kg.h）后，血壓保持在該水平，未對消融治療產(chǎn)生影響。1例局麻患者由于擔心消融治療時會出現(xiàn)不同程度的疼痛，為預防疼痛引起嘔吐，治療開始時先靜脈注射甲氧氯普胺10 mg，然后靜脈注射咪達唑侖1～2mg，枸櫞酸芬太尼50μg靜脈注射誘導鎮(zhèn)靜，再予等滲鹽水40ml＋枸櫞酸芬太尼400μg微泵5～20ml／h維持；根據(jù)Ramsay評分監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平，調(diào)節(jié)劑量和速度，使患者Ramsay評分在3～4分。

2.3 疼痛的觀察及護理 本組1例在局麻清醒狀態(tài)下行心外膜射頻消融治療，放電時明顯疼痛，當疼痛明顯時可誘發(fā)心血管迷走神經(jīng)反射［4］，為此，囑患者若疼痛感覺加重時要及時反映，并給予音樂療法［5］，分散患者的注意力，增加松弛反應，從而減輕疼痛［6］；同時治療中予等滲鹽水40ml＋枸櫞酸舒芬太尼400μg靜脈泵入5～20mL／h，以減輕疼痛；予持續(xù)中流量吸氧3～5L／min和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，防止SpO2＜95%；密切觀察患者呼吸、SpO2、血壓等變化，經(jīng)常與其交談，使其處于清醒狀態(tài)又可以耐受疼痛，如患者入睡需叫醒，并減少枸櫞酸舒芬太尼劑量甚至暫停給藥；檢查各靜脈通路是否通暢；采用數(shù)字疼痛分級法（NRS）［7］對患者進行疼痛評估，治療35min時，患者主訴疼痛，NRS評分7分，伴惡心無嘔吐，給予靜脈注射甲氧氯普胺10mg、枸櫞酸芬太尼30μg，2min后癥狀緩解，NRS評分2～3分，治療結(jié)束后NRS評分1分。

2.4 心外膜消融及心內(nèi)電生理標測的護理 心外膜射頻消融是利用參考電極定位跟蹤，對心臟進行三維重建。本組2例選用Carto 3標測系統(tǒng)，將標測貼片置于患者后背部，在第7胸椎水平稍偏脊柱左側(cè)，作為解剖參考，X 線透視下貼片中心點位于心影中央；1例選用Ensite－NavX 體表電極，將電極的三對電極片貼于體表前胸（胸前貼片右側(cè)的缺口對應胸導聯(lián)V1的位置）、后背、左腋、后頸、左大腿內(nèi)側(cè)，形成三維電場定位心腔內(nèi)導管位置。治療中調(diào)整冷鹽水灌注消融導管時，機械刺激可能誘發(fā)心室顫動，治療前均予貼好一次性除顫電極貼，除顫儀處于應急狀態(tài)；消融時，對局麻患者，嚴格要求其制動，并不斷鼓勵和安慰患者，以防體表參考電極移位，影響建模準確性及冷鹽水灌注消融導管的定位；治療中控制消融導管溫度≤43℃，并保持冷鹽水灌注速度17 ml／min；注意管道密閉、通暢，及時補充灌注用冷鹽水（配置為等滲鹽水1 000ml＋肝素1 000IU），治療2min時1例出現(xiàn)心室顫動，立即予體外200J非同步除顫1次，轉(zhuǎn)為正常竇性心律，后均未出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定的心律失常。

2.5 治療后護理 治療后返監(jiān)護病房，予持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧、SpO2監(jiān)測，每30～60 min 記錄血壓、心率、心律及呼吸等，尤其注意心包引流情況及心電圖ST 段變化，觀察患者有無胸悶氣促、心率是否過快及過緩、血壓有無變化、心包引流是否通暢、引流液性狀是否變化、有無呼吸時胸痛、有無發(fā)熱等；妥善固定心包引流管，留置開放引流24h；穿刺側(cè)肢制動12～24h，穿刺處予沙袋加壓壓迫6～12h，觀察穿刺點有無出血血腫，注意肢端血供、皮膚溫度情況。本組3例患者24h監(jiān)護下生命體征均平穩(wěn)，治療后第2天復查心電圖示竇性心律，ST 段正常，心臟超聲顯示心包均無積液，予拔除心包引流管；制動期間，對1例合并腦梗死患者，教會家屬協(xié)助按摩制動肢體遠端，囑另2例自行活動肢體趾端，預防深靜脈血栓形成，均未發(fā)生皮膚破損、穿刺處出血、血腫、動靜脈瘺及深靜脈血栓等情況。

2.6 并發(fā)癥的預防

2.6.1 心包出血 大約10%～20%患者可出現(xiàn)延遲性心包出血，穿刺針誤入血管或者心腔是常見的原因，多數(shù)為誤穿右心室［8］。對于出血的處理方法是從鞘管將心包腔內(nèi)血液吸出，早期抽出血液必要時可回輸入患者體內(nèi)，但需要確?；剌斞簳r無血凝塊。心包出血但生命體征平穩(wěn)時一般不會影響標測和消融。為防止心包填塞，治療后予心包引流置管24h，當引流管通暢，查無持續(xù)血性液體流出或24h出血量＜50ml，經(jīng)心超排除心包積液后拔除心包引流管。本組3例患者均無心包出血情況，術(shù)后均順利拔除引流管。

2.6.2 冠狀動脈損傷 孫帥等［9］提出冠狀動脈走行于心外膜，在消融中易造成冠狀動脈損傷閉塞，甚至出現(xiàn)急性心肌梗死及穿孔。為避免損傷冠狀動脈，密切觀察患者臨床表現(xiàn)，包括有無胸痛、胸悶、心電圖ST 段改變等，治療中間斷行冠狀動脈造影，明確冠狀動脈位置。本組3例均未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.6.3 心包炎 導管進入心包腔后可因機械刺激及損傷心包表面間皮層進而引起心包炎癥，如不進行對癥處理，可引起臟層及壁層心包黏連，封閉心包腔，導致以后進行心包穿刺更為困難。本組3例患者治療后予心包腔內(nèi)注入0.5～1mg／kg甲潑尼龍，均未發(fā)生心包炎癥。

3 小 結(jié)

經(jīng)心外膜射頻消融治療室速是較為復雜的治療方法，治療過程風險較大，對護理要求也較高。護理重點為認真做好治療前、治療中的心理護理，以提高患者治療配合度；重視鎮(zhèn)靜麻醉和疼痛護理，以保證治療順利進行；做好心外膜消融及心內(nèi)電生理檢查的護理，選擇合適參考電極，完善治療準備；治療后重視病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理不良癥狀；做好治療中、治療后心包出血、冠狀動脈損傷及心包炎的預防，促進治療順利完成，并減少治療風險發(fā)生。

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