新型敷料、超聲清創(chuàng)結(jié)合壓力治療1例大面積下肢靜脈潰瘍患者的護(hù)理

童翠芳，周 琴，吳慶芳，馬寧俠，薛 姣，石曉敏

（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 全軍燒傷中心，陜西 西安 710032）

下肢靜脈曲張是下肢表淺靜脈因血液回流障礙而引起的靜脈迂曲和擴(kuò)張，晚期常并發(fā)慢性潰瘍[1]。傳統(tǒng)的治療方法為定時(shí)局部消毒，保持創(chuàng)面干燥,預(yù)防感染，效果不甚理想。我院收治1例大面積下肢靜脈潰瘍患者，使用新型敷料、超聲清創(chuàng)結(jié)合壓力治療下肢靜脈潰瘍，使患者疼痛減輕，創(chuàng)面不斷縮小，效果顯著，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，69歲，農(nóng)民，因“雙下肢淺表血管蚓狀隆起20余年,反復(fù)皮膚破潰6年,再發(fā)3個(gè)月”就診，就診前曾在外院換藥治療，效果不佳，于2012年1月13日來我院換藥中心就診。查體:體質(zhì)量指數(shù)24.69,站立后雙下肢漸顯蚓狀隆起淺靜脈，抬高雙腿后緩解，足背動(dòng)脈可及，雙下肢血管B超顯示：雙下肢靜脈曲張，深靜脈瓣膜功能良好，無血栓。創(chuàng)面情況：左小腿內(nèi)側(cè)足踝上方延伸至外側(cè)17 cm×13 cm，外踝處6 cm×3 cm；創(chuàng)面有大量、黃色、膿性滲液，濃烈腐臭氣味；界限清楚，創(chuàng)周皮膚色素沉著、干燥、脫皮；基底為25%黑色、50%黃色、25%紅色，凹凸不平。患者疼痛為持續(xù)性脹痛，采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)分7分。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.3×109/L，血紅蛋白為126 g/L。患者首次治療時(shí)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果為：銅綠假單胞菌，患者無糖尿病史、結(jié)核病史、高血壓史、肝炎病史。

2 傷口護(hù)理

用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)十點(diǎn)取材法走“之”字形涂抹組織深部的滲夜，做細(xì)菌培養(yǎng)。用0.05%醋酸氯己定溶液消毒創(chuàng)面后，用超聲清創(chuàng)儀生理鹽水選擇低頻進(jìn)行清創(chuàng)，通過微射流和機(jī)械振動(dòng)祛除細(xì)菌纖維蛋白和壞死組織。拭干后，將銀離子泡沫敷料覆蓋，無菌紗布外敷，使用中號(hào)雙層式彈力性繃帶包扎，提供40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力[1-2]，進(jìn)行輔助治療，囑第2日就診；患者在第2日治療時(shí)，創(chuàng)面有中量滲出，仍有腐臭味，基底為50%紅色,50%黃色,繼續(xù)用以上方法干預(yù)，每3～4 d 1次；分別于1月21日、29日做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，均“無細(xì)菌生長”，停用銀離子泡沫敷料，自2月2日創(chuàng)面大小為12 cm×7 cm和2 cm×2 cm，少量、清亮、漿液性滲液，創(chuàng)周上皮化，傷口基底100%紅色，中央有散在粉色上皮島，傷口無異味，清洗創(chuàng)面后，考慮患者不方便就醫(yī)，希望選用吸收滲液量大敷料，選用泡沫敷料覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布覆蓋后結(jié)合雙層式彈力性繃帶輔助治療，7 d換藥1次。換藥過程中，嚴(yán)格無菌操作，詳細(xì)詢問患者主觀感受，對(duì)于患者疼痛，給予語言安撫，分散注意力，選用低頻超聲清創(chuàng)等對(duì)癥方法，以緩解患者疼痛，觀察創(chuàng)面情況。告知傷口護(hù)理注意事項(xiàng)，減少活動(dòng)，避免久立，少翹二郎腿,每晚用熱水洗腳,并保持傷口外層敷料干燥，勿隨意打開,飲食宜清淡而富有營養(yǎng),多吃新鮮蔬菜、水果等，可選食山楂、油菜、赤豆等活血食品，感覺不適隨診。

3 效果

傷口在換藥第56天時(shí)大小為3 cm×2 cm和1 cm×1 cm，滲出少，傷口基底100%紅色肉芽組織，創(chuàng)周上皮化明顯,生理鹽水清洗后,直接覆蓋泡沫敷料，后加用無菌紗布，雙層式彈力性繃帶包扎，提供40 mmHg的壓力，2周后電話隨訪，傷口痊愈。

4 討論

超聲清創(chuàng)機(jī)治療機(jī)理在于超聲能量可通過手柄鈦合金變幅桿端面的伸縮，傳遞能量于桿中央噴出的射流，該射流與桿端面接觸的感染組織產(chǎn)生空化效應(yīng)，微射流和機(jī)械振動(dòng)，祛除細(xì)菌纖維蛋白和壞死組織[3-5]。新型傷口護(hù)理理論為濕潤愈合理論，濕潤且具通透性的傷口敷料可為創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造適宜的環(huán)境,表皮細(xì)胞能更好的繁衍、移生和爬行,從而加速了傷口愈合過程,新型敷料不粘連創(chuàng)面,減少損傷新生的肉芽組織,減少出血和疼痛,減少周圍皮膚浸漬,患者的順應(yīng)性好[2]。該患者早期選用銀離子泡沫敷料，其含有抗菌的銀離子復(fù)合物，均勻彌散在泡沫結(jié)構(gòu)中，當(dāng)敷料接觸到傷口滲出液時(shí)，銀離子即釋放到傷口床中，在滲出液存在的狀況下，銀離子可持續(xù)釋放有效對(duì)抗影響傷口愈合的細(xì)菌，如銅綠假單孢桿菌，金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌等。后期選用康惠爾泡沫敷料，其采用3-D發(fā)泡高分子材料，能快速大量吸收滲液,減少皮膚浸漬，原位保留滲液，保持傷口濕潤；表面半透膜能夠阻止灰塵和微生物等侵入，防止交叉感染；順應(yīng)性好，適合身體各個(gè)部位；緩沖外界壓力，感覺舒適，移除時(shí)不損傷傷口。壓力治療確保靜脈及時(shí)回流，壓力從足部向上逐漸減少，保持一定的壓力梯度，從而達(dá)到改善靜脈回流，促進(jìn)傷口愈合[6-7]。雙層彈力繃帶其內(nèi)層為棉墊層，無任何張力，以螺旋式纏繞下肢肢體，重新分配壓力同時(shí)保護(hù)骨突處，避免遭受過大的壓力；外層為彈性黏性層，有輕微彈性、粘性的繃帶，纏繞時(shí)目測將繃帶外側(cè)印有的長方形圖形拉至正方形時(shí)，即達(dá)到所需壓力，采用八字形包扎技巧，由足踝朝膝關(guān)節(jié)纏繞，提高腓腸肌壓力泵的作用。此病例通過使用新型敷料、超聲清創(chuàng)結(jié)合壓力治療，加快了下肢潰瘍愈合的進(jìn)程，縮短了換藥時(shí)間，減輕了患者的痛苦。

[1]于博芮.最新傷口護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:159.

[2]蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:226.

[3]辛愛利,鄭雪梅,孫亞利,等.慢性傷口護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20（7）:1805-1806.

[4]張 清,魏 力.造口傷口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:186-187.

[5]耿 娟,廖理芳,黃順英.下肢靜脈潰瘍傷口護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,30(6):115.

[6]胡愛玲,鄧美春,李偉娟.現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實(shí)踐[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2010:142.

[7]李炳輝,谷涌泉,王鵬華.糖尿病足及下肢慢性創(chuàng)面修復(fù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2011:11.