47例艾滋病合并肝硬化患者的護(hù)理

徐六妹，吳寶紅，陳素青，李桂英，李莎茜

（深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳518112）

艾滋病合并肝硬化患者是特殊的群體，艾滋病抗病毒治療后的免疫重建可以激活患者對(duì)HBV的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肝臟免疫損傷，同時(shí)HBV與HIV的抗病毒藥物間存在交叉作用，因此對(duì)HIV/HBV合并感染患者適時(shí)合理的治療與護(hù)理是保證最大限度地抑制HIV及HBV、減輕肝臟炎癥、延緩病程，改善肝臟功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2012年1—10月我院感染一科共收治住院艾滋病合并肝硬化患者47例，結(jié)合患者個(gè)體特點(diǎn)與臨床癥狀進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。現(xiàn)將護(hù)理效果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 47例艾滋病合并肝硬化住院患者，均經(jīng)過(guò)深圳市疾病控制與預(yù)防中心HIV實(shí)驗(yàn)室確診，并已在愛(ài)心門診接受艾滋病抗病毒藥物治療，肝硬化診斷均符合2002年西安修訂的《病毒性肝炎防治方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中男41例，女6例；年齡26～84（50.79±14.71）歲；HBsAg（+）46例，HCV（+）1例；傳播途徑：性傳播38例，輸血傳播6例，傳播途徑不詳3例；治療前CD+4T淋巴計(jì)數(shù)4～378（118±20）個(gè)/L，艾滋病病毒載量（5.02±0.66）log（IU/mL），15例患者治療前HBV病毒載量（6.22±0.43）log（IU/mL）；根據(jù)肝硬化Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)28例，B級(jí)13例，C級(jí)6例；肝功能異常分級(jí)：4級(jí)3例，3級(jí)16例，2級(jí)28例；主要臨床表現(xiàn)：低熱、食欲減退、乏力、惡心、嘔吐、出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞和血小板減少8例，肝功能異常27例，總膽紅素升高7例，白蛋白下降23例。肝硬化病程0.5～3年，住院前患者缺乏肝硬化相關(guān)知識(shí)，入院后給予護(hù)肝與對(duì)癥治療。而艾滋病患者病程2～8年，艾滋病抗病毒治療用藥方案是執(zhí)行目前國(guó)家推行的一、二線藥物組合[2]，即2種核苷類+1種非核苷類或1種蛋白酶抑制劑方案，本組艾滋病合并肝硬化患者優(yōu)先給予替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫/奈韋拉平或克力芝組合，且所有患者接受艾滋病抗病毒治療均在1年以上。

1.2 治療轉(zhuǎn)歸 本組患者經(jīng)過(guò)住院治療后，好轉(zhuǎn)出院 41例，2例因經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自動(dòng)出院，4例死亡，其中3例死于急性肝功能衰竭，1例死于肝癌。患者住院時(shí)間19～46（34±11）d?？共《局委熀?，HIV RNA陰性43例,陽(yáng)性4例;HBV DNA陰性13例,陽(yáng)性 1例，大部分患者細(xì)胞免疫功能得到重建，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比治療前均有不同程度的升高。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者住院后，因肝硬化病程較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重，癥狀反復(fù)，加上社會(huì)對(duì)艾滋病的偏見(jiàn)與歧視，導(dǎo)致部分患者不敢與家人或朋友說(shuō)明本身疾病情況，得不到家屬或朋友及時(shí)的照顧與支持，顯得特別孤獨(dú)與寂寞，難免會(huì)有焦慮、抑郁、沮喪等心理問(wèn)題，長(zhǎng)期的焦慮與抑郁可以不同程度地導(dǎo)致患者肝功能的惡化，增加了并發(fā)癥，影響了患者的生存質(zhì)量[3]。本組有3例患者因知道肝功能不降反，特別擔(dān)心，護(hù)士理解患者的心情，主動(dòng)安撫，耐心傾聽(tīng)，詳細(xì)講解肝硬化的治療現(xiàn)狀，介紹成功治愈的病例，以增強(qiáng)其治療信心，同時(shí)鼓勵(lì)患者多與其他病友來(lái)往。有2例患者因看到其他病友不幸離世，擔(dān)心自己會(huì)有同樣結(jié)果，表現(xiàn)出非?？謶?、不安，嚴(yán)重影響睡眠。針對(duì)患者的異常情緒，護(hù)士經(jīng)常與其交談，耐心向患者講解其病情程度并不像上述病例那樣嚴(yán)重，鼓勵(lì)患者坦然面對(duì)現(xiàn)實(shí)，勇于接受生命結(jié)束的自然過(guò)程，同時(shí)動(dòng)員有相同經(jīng)歷的艾滋病自愿者對(duì)其進(jìn)行同伴教育，保證患者的信息嚴(yán)格保密[4]。本組患者經(jīng)過(guò)護(hù)理人員耐心的心理疏導(dǎo)與同伴教育后，均能及時(shí)調(diào)整心態(tài)積極配合治療與護(hù)理。

2.2 飲食護(hù)理 有研究顯示[5-6]，合理的飲食是緩解及穩(wěn)定肝硬化患者病情的重要手段之一。合理的營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)肝細(xì)胞的恢復(fù)，以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝功能的恢復(fù)，延緩肝硬化的病程進(jìn)展。肝硬化患者需要絕對(duì)禁酒、避免食用損害肝臟的食物，如腌制食品、煎炸的食物等，以免加重病情。本組有5例患者因工作關(guān)系經(jīng)常喝酒，導(dǎo)致肝細(xì)胞急性壞死，肝功能異常，伴有輕度黃疸升高?；颊呷朐汉?，主管護(hù)士主動(dòng)與患者詳細(xì)談話，詳細(xì)講解酒精對(duì)肝臟損害的相關(guān)知識(shí)，如果肝功能反復(fù)異常，肝細(xì)胞變性壞死、增生，最終會(huì)有發(fā)展為肝癌的可能，同時(shí)告知喝酒還可以降低艾滋病抗病毒治療藥物的效價(jià)，導(dǎo)致病毒反彈，加重肝硬化的病情，認(rèn)真勸其戒酒。經(jīng)過(guò)交談與耐心勸導(dǎo)，讓患者逐漸意識(shí)到喝酒對(duì)自身疾病的危害,保證往后不再喝酒了。有2例患者因肝功能異常,胃口不好，導(dǎo)致體質(zhì)量比入院時(shí)輕。主管護(hù)士了解情況后，主動(dòng)與主管醫(yī)生溝通，為患者制定中藥食療，并得到患者與其家屬的同意，食療方案包括人參茯苓粥和桃仁糕，這兩種食品均由多種藥材混合藥食每日分多次交叉食用。粥與糕結(jié)合的食療不僅能提供患者身體需要的部分能量和營(yíng)養(yǎng)成分，而且養(yǎng)血潤(rùn)燥、通便開(kāi)結(jié)，使脾胃運(yùn)化功能增強(qiáng)。經(jīng)過(guò)1周的食用后，患者的飲食狀況得到明顯的改善。本組患者經(jīng)過(guò)飲食治療的講解后，大部分患者都能正確認(rèn)識(shí)與掌握飲食治療對(duì)肝硬化恢復(fù)的重要性。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 肝硬化失代償期患者臨床容易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如肝性腦病、肝腎綜合征、食管曲張靜脈并發(fā)大出血、嚴(yán)重感染等。本組有3例患者因急性肝功能衰竭急診入院，由于病情發(fā)展迅速出現(xiàn)肝性腦病,其中2例在入院24 h內(nèi)死亡，1例48 h內(nèi)死亡。有2例患者出現(xiàn)輕度肝性腦病。對(duì)于出現(xiàn)輕度肝性腦病的患者，主管護(hù)士通過(guò)每天進(jìn)行各種護(hù)理操作時(shí)，與患者進(jìn)行短期的談話，以了解患者的精神狀態(tài)，及時(shí)記錄觀察內(nèi)容及時(shí)間。嚴(yán)密觀察病情，做好飲食、休息、用藥等指導(dǎo)與護(hù)理，并根據(jù)醫(yī)囑給予中醫(yī)藥湯保留灌腸，每天1次，治療后2例肝性腦病患者的病情得以恢復(fù)。有4例患者合并肺部感染，由于免疫功能極度低下，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均在50個(gè)/L以下，出現(xiàn)反復(fù)高熱、咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)。因此主管護(hù)士除了遵醫(yī)囑對(duì)癥處理外，通過(guò)加強(qiáng)病房空氣與護(hù)理人員手的消毒，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理操作，盡量減少侵入性操作，縮短侵入性管路留置的時(shí)間，對(duì)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，加強(qiáng)呼吸機(jī)各指標(biāo)及病情的觀察，同時(shí)做好患者皮膚、口腔、床單等基礎(chǔ)護(hù)理后，4例患者的病情都得以恢復(fù)。經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療及采取針對(duì)性的護(hù)理及加大肝硬化相關(guān)知識(shí)的宣教后，本組出現(xiàn)上述并發(fā)癥的大部分患者的病情都得到控制或好轉(zhuǎn)，有41例患者好轉(zhuǎn)出院。

2.4 抗病毒治療效果的觀察 有研究報(bào)道[7]，發(fā)現(xiàn)HBV DNA水平與肝硬化及原發(fā)性肝癌的發(fā)生率呈正相關(guān)，對(duì)存在病毒復(fù)制或活動(dòng)性炎癥壞死的肝硬化患者，阻斷肝硬化的進(jìn)展，防止代償期肝硬化進(jìn)展為失代償期肝硬化，改善肝硬化患者的預(yù)后，根本的治療方法是抑制肝炎病毒的復(fù)制。本組患者經(jīng)過(guò)艾滋病抗病毒及對(duì)癥治療后，HIV RNA陰性43例、陽(yáng)性4例，HBV DNA陰性13例、陽(yáng)性1例，肝功能各生化指標(biāo)恢復(fù)正常26例，大部分患者細(xì)胞免疫功能得到重建，CD+4T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比治療前均有不同程度的升高。

2.5 加強(qiáng)艾滋病抗病毒治療相關(guān)知識(shí)與依從性教育 有研究顯示[8]，健康教育不僅能提高肝硬化患者的依從性，還可以提高生活質(zhì)量。本組9例患者因玩游戲或打麻將經(jīng)常熬夜，5例經(jīng)常入睡困難，3例常倒夜班等，以上患者都有不同程度的肝功能損害。主管護(hù)士對(duì)其開(kāi)展一對(duì)一的健康教育，重點(diǎn)講解熬夜會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，影響肝臟功能，加上艾滋病抗病毒治療藥物也會(huì)導(dǎo)致肝臟的損害等利害關(guān)系,促其改變不良生活方式，每天按時(shí)按量服藥。通過(guò)開(kāi)展健康教育，本組大部分患者都能積極配合治療，選擇健康的生活方式。抗病毒治療的依從性對(duì)整個(gè)治療工作的成功舉足輕重，高度依從性和良好病毒學(xué)結(jié)果與治療有效性有關(guān)，為確?？共《局委煹挠行?，應(yīng)至少保證95%以上的治療依從性，但有部分患者缺乏抗病毒治療相關(guān)知識(shí)，常因工作等原因而隨意停藥，有的只知道CD4結(jié)果，對(duì)于其他的一概不知。本組有4例患者因出差，每月常漏服>3次以上，加上勞累導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶異常住院。1例患者因肝功能反復(fù)異常，HBV DNA處于高水平復(fù)制，未予以重視，最終死于肝癌。有3例患者不理解幾天就要抽1次血檢查，非常不配合護(hù)士的工作。主管護(hù)士了解情況后，利用查房時(shí)與患者進(jìn)行溝通，讓其了解定期抽血檢查的必要性以及規(guī)律服藥、各項(xiàng)檢查的臨床意義。經(jīng)過(guò)充分溝通，得到了患者的配合。

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