新生兒個體化發(fā)展照顧及評估程序的循證研究進展

陳 瓊 綜述；方進博 審校

（1.四川大學華西第二醫(yī)院 新生兒科，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院 護理部/系，四川 成都 610041）

新生兒個體化發(fā)展照顧及評估程序 （the newborn individualized developmental care and assessment program，NIDCAP）是一種為早產兒提供個體化發(fā)展照顧的臨床構架和訓練計劃，1986年由美國的Als等首先提出[1]，其關注的重點是早產兒的個體特征及其家庭照護。目前，國外關于NIDCAP的相關研究較多，但其實施效果的結論存在爭議，國內還未見有關于NIDCAP的研究。筆者就NIDCAP的循證醫(yī)學、護理研究進展進行綜述，報道如下。

1 NIDCAP概述

1.1 研究背景 最近10年，發(fā)達國家中早產兒的死亡率明顯降低，但是，發(fā)病率并沒有相應降低，肺部疾病和神經發(fā)育問題是發(fā)病的2個主要方面[2]。與早產兒死亡率和發(fā)病率相關的重要因素有：妊娠周數、出生體質量、性別、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎和大腦白質損傷；除此以外，護理環(huán)境和家庭的參與也影響早產兒的神經發(fā)育[3-4]。報道稱，早產兒中3/4的缺血性發(fā)作與早產兒外周血中應激激素升高相關，而早產兒外周血中應激激素的升高與常規(guī)護理過程相關[3]。因此，早產兒在住院期間，因為治療和護理引起的疼痛和不適，是研究者應該考慮的問題。研究發(fā)現：與足月兒比較，早產兒對刺激高反應，難于維持警戒，需要更多的幫助以獲得穩(wěn)定性；與完全足月兒比較，早產兒對互動的反應性是降低的，所作出反應的水平也是比較低的[4]。造成這種反應低水平的原因目前還不清楚，這使得早產兒對于他們的父母和護理者來說更加難于掌控?；诖?，Als等學者在發(fā)展性照顧的基礎上提出了NIDCAP，用以滿足早產兒的個體化發(fā)展及其家庭的需要。

1.2 理論基礎 NIDCAP在統(tǒng)合發(fā)展理論的基礎上，以新生兒的特征性建立起來。新生兒的特征性體現在能夠通過行為觀察到的5個不同的功能系統(tǒng)：自主系統(tǒng)、運動系統(tǒng)、意識狀態(tài)系統(tǒng)（包括良好的睡眠、覺醒、安靜及哭鬧的能力）、注意力互動系統(tǒng)以及自我調節(jié)系統(tǒng)。每個系統(tǒng)都有其不同的階段發(fā)展目標,這些內在系統(tǒng)相互影響，同時也受到環(huán)境影響[1]。

1.3 實施方法 NIDCAP需要經過訓練的專業(yè)護理者，使用早產兒行為評價量表(the Assessment of Premature Infant Behavior，APIB)，對某一護理措施（如喂奶、采血等）前、中、后的過程中，反復觀察、采用書面形式自然觀察早產兒，主要觀察他們在自我調節(jié)方面所做的努力，對其91項行為每2 min進行1次觀察及評價，依據評價結果，給床旁護士和早產兒家庭提供護理建議[5]。新生兒的自我調節(jié)表現為趨向行為和回避行為。當感覺輸入恰當的時候，他們會向刺激的方向運動，并且表現出趨向行為（例如，神經生物學穩(wěn)定性方面的表現）。但是，當強度過強或時間不合適，導致輸入過強的時候，新生兒表現出回避行為。專業(yè)的護理者在這些觀察的基礎上，形成護理方面發(fā)展的目標、制定護理計劃，其中包括關于由現階段早產兒發(fā)育狀況和家庭需要發(fā)展而來的個體化護理和環(huán)境改進的建議。這些計劃會隨著早產兒的成長逐漸進行適當的改進。NIDCAP是以家庭為中心的，其目標是幫助家庭，使其獲得恰當的護理技巧和技術。因此，家庭也是護理團隊的一部分[6]。實施NIDCAP除了需要觀察的時間外，也需要花費護理額外的時間。但是，NIDCAP能增加整個團隊及家長的能力。因此，護理工作能夠根據目前的醫(yī)學狀況和早產兒的發(fā)展狀態(tài)進行特異性的調整。護理人員能夠在比較早期就發(fā)現早產兒所發(fā)生的變化，并能迅速采取干預措施阻止情況進一步惡化，這樣能夠維持早產兒在生理上處于更加穩(wěn)定的狀態(tài),實際節(jié)省了護理的時間,這一結果也被許多研究結果所證實[7]。但另一方面，Als和Gilkerson的研究結論指出：成功地實施發(fā)展性照顧，需要整個團隊，包括護理學、醫(yī)藥學、家庭心理學、組織心理學等多學科人員承擔相應責任。這個模型需要不斷地根據早產兒的生理和行為的變化做出評價。而且，它需要護理人員根據早產兒的這些變化，做出適應性的改變[8]。因此，NIDCAP是采用高度協調性方法進行護理，并且涉及多個交叉學科。

2 NIDCAP的循證研究

2.1 有關NIDCAP研究的原始研究證據

2.1.1 關于“NIDCAP有效性”的證據 美國分別于1994、1995年發(fā)表的 2個隨機對照試驗（randomizedcontrolledtrial,RCT）和瑞典2004年發(fā)表的1個RCT中，研究評價了新生兒神經生理功能，均發(fā)現NIDCAP干預措施對神經生理功能有顯著性改善作用[9-11]。而且，美國的Als等于2004年的1項研究對矯正胎齡已足月的嬰兒使用定量3D-MRI技術和彌散張量成像 （diffusion tensor imaging，DTI）技術發(fā)現：與對照組相比，NIDCAP組嬰兒大腦白質的組織分布及微結構都產生了有益的結構變化[12]。法國的Sizun等于2002年研究發(fā)現：對早產兒來說，NIDCAP能減輕疼痛反應和減少缺氧事件的發(fā)生，增加睡眠的時間[13]。瑞典的Westrup等于2004年研究發(fā)現：NIDCAP對早產兒在學齡前的行為發(fā)育方面，有積極的影響[10]。瑞典的Kleberg等于2002年研究發(fā)現：NIDCAP能夠促進早產兒認知功能的發(fā)育[15]。美國的McAnulty等隨訪8年于2010年發(fā)現：NIDCAP在心理學、生理學上均能促進早產兒大腦功能的發(fā)育[16]。美國的Als等在2012年研究發(fā)現：NIDCAP能改善早產兒大腦功能和結構，能明顯促進宮內生長遲緩(intrauterine growth retardation,IUGR)的早產兒大腦功能和結構的發(fā)育[17]。加拿大的Peters等2009年研究發(fā)現NIDCAP能夠縮短早產兒的住院時間，降低慢性肺部疾病的發(fā)生率，降低殘疾的發(fā)生率[18]。美國的McAnulty等2009年研究發(fā)現，與常規(guī)護理相比，NIDCAP能夠降低早產兒的患病率，促進早產兒的神經發(fā)育，改善早產兒的神經行為功能和生活質量[19]。

2.1.2 關于“NIDCAP無效性”的證據 荷蘭的van der Pal等2008年研究發(fā)現：NIDCAP并不能提高早產兒在1歲時健康相關生活質量 （health-related quality of life，HRQOL）[20]。 荷蘭的 Maguire 等 2009年對早產兒在1歲和2歲時隨訪發(fā)現：NIDCAP并不能提高早產兒在神經系統(tǒng)發(fā)育、智力發(fā)育和心智運動功能方面的發(fā)育[21]。瑞典的Westrup等2002年研究發(fā)現，NIDCAP不會增加早產兒的靜態(tài)睡眠[22]。美國的Ariagno等隨訪2年于1997年發(fā)現：NIDCAP不能改善早產兒的睡眠和生長發(fā)育[23]。荷蘭的Maguire等2009年研究發(fā)現：與基礎的發(fā)展性照顧相比，NIDCAP不僅不能改善早產兒呼吸支持的時間和住院的時間，在早產兒短期生長發(fā)育和神經運動發(fā)育方面也沒有差異[24]。來自瑞典的Westrup等2000年研究發(fā)現：與常規(guī)護理比較，NIDCAP不能明顯縮短早產兒機械通氣的時間、連續(xù)氣道正壓通氣的時間，同時在早產兒的生長發(fā)育方面也沒有差異[25]。由上可見，NIDCAP在原始研究的結論上存在嚴重分歧及爭議，并且是截然相反的兩種結論。

2.2 有關NIDCAP研究的二次研究證據 2013年，加拿大Ohlsson等的薈萃分析發(fā)現：NIDCAP并不能提高早產兒長期的神經發(fā)育和短期醫(yī)療結局；同時，它也不是針對所有早產兒護理的標準[5]。然而，NIDCAP國際聯盟卻聲稱：研究發(fā)現，NIDCAP有助于縮短早產兒的重癥護理和住院時間，增加體質量，改進嬰兒期的行為。許多研究也發(fā)現：當用腦電圖和核磁共振進行測量時，NIDCAP能改善大腦結構和功能[25]。可見，最新的系統(tǒng)評價的結論與NIDCAP倡導者的言論依然是嚴重背離的。

3 存在問題及展望

3.1 方法學的問題 （1）采用何種方法來實現NIDCAP的目標?NIDCAP涉及護理學、醫(yī)藥學、家庭心理學、組織心理學等多學科，以家庭為中心的發(fā)展性照顧的目的，已從傳統(tǒng)的“以任務為重點”的護理轉變?yōu)椤吧婕凹彝サ囊赃^程和聯系為重點”的護理。但是，由于涵蓋諸多學科以及家庭，以目前常規(guī)的科學方法很難實現幾者的聯合與統(tǒng)一，要達到NIDCAP的最終目標，還需要方法學的進一步發(fā)展才能做到。（2）評價干預措施也存在方法學上的問題，如：施行NIDCAP者是否合格，雖然，這種狀況從19世紀80年代發(fā)表第1篇關于NIDCAP的研究以來，有相當大的改進，但是，目前國際上仍未有評價施行NIDCAP者是否合格的統(tǒng)一標準；另一問題是如何對干預措施的質量進行監(jiān)測？一個剛剛經過培訓的NIDCAP觀察者，是否與一個有多年實施NIDCAP經驗的觀察者同樣稱職呢？（3）NIDCAP需要進行多中心的研究，但是如何控制不同護理人員在臨床和護理工作中的差異呢？考慮到NIDCAP的目的，從倫理學的觀點，如何選擇對照組人員呢？在研究過程中，被廣泛接受的傳統(tǒng)護理措施在施行NIDCAP的較長過程中是否依然有效呢？（4）NIDCAP干預措施不能進行盲法比較，很難獲得絕對可靠的實驗設計方法。因為在干預措施實施數月后，可能使對照組有“溢出效應”的風險。溢出效應即對照組家長有可能不知不覺從其他家長那習得了干預組的部分方法。

3.2 研究者的問題 NIDCAP通常需要改變研究者的思維習慣，這對某些人來說是一種挑戰(zhàn)。并不是所有的人都適合做觀察者。它需要對早產兒微小的行為變化有敏銳的洞察力，并且具有心理學的技巧及與其他醫(yī)護人員和家長良好溝通的能力。

3.3 成本/效益的問題 培養(yǎng)一個合格的NIDCAP觀察者需要投入約5 000美元的訓練費。發(fā)展性照顧的復雜性和其需要大量的訓練，使研究者較為關心NIDCAP的成本效益。

3.4 展望 NIDCAP的理論基礎涉及神經系統(tǒng)科學、發(fā)育和家庭心理學、藥學、護理學等許多學科，實施前需要對整個系統(tǒng)的全體人員進行培訓，除了需要進行大量的培訓和對臨床護理工作進行改進外，也需要對實施的環(huán)境進行改進。NIDCAP已經被國外的護理人員、新生兒學專家和家長廣泛接受，雖然目前對于其實施效果存在爭議，但更多的研究結果是令人鼓舞的。國內還未見相應研究，亟待開展，從而豐富研究內容，并進一步回答NIDCAP是否是針對國內所有早產兒護理的標準方法，是否具有臨床開展的價值等問題。

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