異丙酚用于胸外科手術(shù)患者的藥代動力學(xué)和血藥濃度檢測

馮銳 鄭穎 張俊貞 王明霞 劉江 杜文力 尉曉然

胸外科手術(shù)是一項創(chuàng)傷性極大的手術(shù)，可引起機體強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機體代謝、免疫及血流動力學(xué)方面的一系列改變，不僅增加麻醉管理的難度，而且易導(dǎo)致圍手術(shù)期的并發(fā)癥與病死率增加。因此，胸外科手術(shù)對麻醉處理的要求是極高的［1］。異丙酚是一種新型快速短效靜脈麻醉藥，主要用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，已成為麻醉學(xué)研究的熱點。目前國內(nèi)對異丙酚的研究多為靶控輸注方式，此方法雖提高了靜脈麻醉的精確度，但對儀器要求較高，花費較大。因此，本文就靜脈注射異丙酚用于胸外科手術(shù)患者的藥代動力學(xué)特征進行探討，以期減少費用，完成高質(zhì)量麻醉，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級為Ⅰ～Ⅱ級的胸外科全身麻醉手術(shù)患者7例，年齡40～60歲，體重指數(shù)不超過30%，除以下情況者:對吸入麻醉藥及阿片類藥物禁忌者;有明顯的呼吸、循環(huán)、肝、腎功能損害和高血壓患者;術(shù)前1周服用影響異丙酚藥物者;有酗酒及藥物濫用史者。所有受試者試驗前均簽署患者知情同意書，試驗方案經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 儀器 高效液相色譜儀，包括515泵、474熒光檢測器(美國Waters公司)Millennium32色譜工作站，Symmetry C18色譜柱;麻醉機Datex-Ohmeda Capnomac UltimaTM芬蘭;呼吸機Datex-Ohmeda 7900 Smart Vent芬蘭。

1.3 藥品和試劑 異丙酚對照品(捷利康中國有限公司，批號:051103);麝香草酚(分析純，上海香料助劑廠);空白血漿(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院血液中心);甲醇為色譜純;水為重蒸餾水。

1.4 麻醉方法 所有患者均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射咪達唑侖 0.05 mg/kg 和阿托品 0.5 mg［2］?；颊呷胧中g(shù)室后開放一側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液8 ml/kg，麻醉誘導(dǎo)靜脈注射異丙酚2.5 mg/kg，待患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨，行氣管插管，插管成功后，連接Ohmeda7900型呼吸機行間歇正壓通氣，呼吸頻率為14～16次/min，潮氣量8～10 ml/kg，I∶E為1∶1.5，調(diào)節(jié)氧流量為1 L/min，PETCO2控制在30 ～35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。持續(xù)吸入七氟醚，間斷注射維庫溴銨0.03 mg/kg維持肌松。術(shù)畢給予新斯的明2 mg和阿托品1 mg拮抗殘留肌松作用，患者自主呼吸完全恢復(fù)(呼吸頻率＞10次/min，PETCO2＜50 mm Hg)，清醒后拔管。

1.5 觀察指標(biāo) 循環(huán)監(jiān)護儀(Cardiocap，Datex，芬蘭生產(chǎn))連續(xù)監(jiān)測橈動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)和心率變異性各成分。氣體濃度監(jiān)測儀(Ultima，Datex，芬蘭生產(chǎn))監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。美國Aspect公司生產(chǎn)的腦電監(jiān)護儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。記錄患者入室后麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)即刻(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮即刻(T3)、術(shù)中(T4)、縫皮即刻(T5)、拔管即刻(T6)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。

1.6 取血方法 經(jīng)前臂靜脈注射異丙酚，分別于注射前和注射后 2、4、6、8、10、15、30、45、60、90、120、180 min從右側(cè)靜脈采血2 ml，并用肝素鹽水封管保持通暢，血樣標(biāo)本注入肝素鈉抗凝的真空采血管中，離心后取上層血漿放入凍存管于－70℃下保存。

1.7 色譜條件 色譜儀器為Waters公司515泵及474熒光檢測器;色譜柱:Waters Symmetry C18(3.9 mm ×150 mm，5.0 μm);保護柱:Symmetry C18;流動相:甲醇和水(75∶25)混合，加入冰醋酸調(diào)pH值=4.0;流速:1.0 ml/min;激發(fā)波長 270 nm，發(fā)射波長295 nm;柱溫為室溫。

1.8 樣品預(yù)處理 取血漿 250 μl，加入10 μg/ml麝香草酚 10 μl、甲醇 750 μl，振蕩 30 s，10 000 r/min 離心 10 min，取上清液后過 0.45 μm 微孔濾膜，取 20 μl進樣，每個樣品重復(fù)測定2次，取其平均值。

1.9 統(tǒng)計學(xué)分析 每例患者的血漿異丙酚濃度值均用DAS藥代動力學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，模擬血藥濃度-時間曲線，并判斷房室模型和計算各項藥代動力學(xué)參數(shù)值。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 色譜行為 在選定的色譜條件下，測得空白血漿及患者血漿樣品的色譜圖。異丙酚與內(nèi)標(biāo)麝香草酚的保留時間分別為6 min和4 min，兩者峰形良好，分離完全，血漿中內(nèi)源性雜質(zhì)峰不干擾測定。見圖1。

圖1 典型色譜圖

2.2 標(biāo)準(zhǔn)曲線及定量下限 經(jīng)線性回歸得，血藥濃度在0.0625～16 μg/ml范圍內(nèi)有良好線性關(guān)系，回歸方程為:Y=1.5826X －0.1264，r=0.9996，最低檢測限濃度為 0.03125 μg/ml。

2.3 提取回收率試驗和方法回收率試驗 配制0.125、1、8 μg/ml的低、中、高濃度的異丙酚血漿樣品各5份，按“樣品預(yù)處理”項下依法操作，將所得異丙酚峰面積與同濃度異丙酚標(biāo)準(zhǔn)溶液直接進樣的峰面積相比，即為提取回收率;將測定異丙酚面積代入回歸方程，求出異丙酚濃度，按測定量除以加入量即為方法回收率。見表1。

2.4 精密度試驗 取空白血漿，加入異丙酚對照品，制備成濃度分別為 0.125、1、8 μg/ml的質(zhì)量控制血漿樣品，各5份，按“樣品預(yù)處理”項下方法操作，1 d內(nèi)重復(fù)測定5次，以測定日內(nèi)RSD。另取上述不同濃度的血漿樣品，同法處理，每日測定1次，重復(fù)測定5 d，以測定日間RSD。見表1。

表1 精密度與回收率試驗結(jié)果n=5，%，±s

表1 精密度與回收率試驗結(jié)果n=5，%，±s

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2.5 穩(wěn)定性試驗 制備中等濃度(1 μg/ml)的血漿樣品溶液，考察室溫放置穩(wěn)定性、凍存穩(wěn)定性、凍融穩(wěn)定性，RSD 分別為 2.20%、1.97%、4.02%。結(jié)果顯示，分析過程中樣品穩(wěn)定。

2.6 藥動學(xué)研究 7例患者靜脈注射異丙酚平均血藥濃度-時間曲線見圖2，其血藥濃度變化經(jīng)計算機擬合，符合二室開放藥代動力學(xué)模型，擬合計算得出藥代動力學(xué)參數(shù)。見表2。

圖2 異丙酚平均血藥濃度-時間曲線

表2 靜脈注射2.5 mg/kg異丙酚的藥動學(xué)參數(shù)

2.7 患者血流動力學(xué) 7例患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)都有一定變化。見表3。

3 討論

異丙酚為弱酸性物質(zhì)，流動相pH值影響色譜行為，經(jīng)試驗比較流動相pH值=4時，既防止藥物解離，又改善峰形;比較流動相不同配比，當(dāng)甲醇∶水為75∶25時，分離良好，可將分析周期控制在8 min內(nèi)，與文獻報道［3］的流動相不同。本試驗建立的色譜方法，主藥峰形良好，專屬性強，能滿足異丙酚用于胸外科手術(shù)患者的藥代動力學(xué)研究要求。

表3不同時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度變化情況n=7，±s

表3不同時間點收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、心率、血氧飽和度變化情況n=7，±s

注:與 T0 比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

SBP(mm Hg) 120.0 ±16.3 116.4 ±13.8 110.7 ±11.3 112.9 ±8.1 118.6 ±4.8 130.0 ±11.2 136.3 ±12.1*DBP(mm Hg) 76.4 ±8.5 71.4 ±6.9 71.1 ±6.5 72.9 ±11.5 75.7 ±4.5 80.0 ±6.4 85.0 ±8.7*MAP(mm Hg) 91.0 ±10.8 86.4 ±7.2 84.3 ±6.4 86.2 ±9.0 90.0 ±4.4 96.7 ±7.6 102.1 ±9.1*HR(次/min) 74.3 ±11.0 85.0 ±9.1 88.6 ±11.1* 91.4 ±12.8# 89.3 ±11.7* 93.6 ±10.7# 95.0 ±5.0#SpO2(%) 98.7 ±1.1 98.3 ±1.6 98.4 ±1.6 98.2 ±1.4 98.9 ±1.2 98.5 ±1.6 98.6 ±1.4

異丙酚起效快，誘導(dǎo)時理應(yīng)快速靜注，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)迅速達到較高濃度，但對循環(huán)、呼吸的抑制作用與注射速度有關(guān)，減慢注射速度可減少血壓下降、呼吸抑制的發(fā)生率，另外注射速度的不同也可明顯影響異丙酚的藥代動力學(xué)［4］，本試驗注射時間控制在1 min。還應(yīng)注意控制采血時間，速度慢影響血藥濃度的準(zhǔn)確性，速度快容易造成溶血。

有報道異丙酚血漿樣品應(yīng)置于冰箱4℃冷藏，0℃以下會使異丙酚濃度明顯下降［5］。本試驗血漿樣品在－70℃下保存，與林彥俊等［6］報道的樣品保存條件一致，避光解凍，經(jīng)穩(wěn)定性考察發(fā)現(xiàn)含量沒有明顯變化。

血壓和心率等血流動力學(xué)指標(biāo)能間接反應(yīng)機體對傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，在胸科手術(shù)中，插管、切皮、開胸、關(guān)胸、撥管等操作對機體刺激強，這就要求麻醉藥物和方法的可控性好，能夠隨時調(diào)整麻醉深淺度。從各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)可以看出，血壓在拔管即刻有顯著性差異，可能是由于麻醉減淺，氣管拔管時使患者循環(huán)水平處于強應(yīng)激狀態(tài)，引起短暫而劇烈的血壓升高。插管后心率變化明顯，說明異丙酚誘導(dǎo)對心率影響較大，但手術(shù)過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定，能有效地抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，提供了一個合適的麻醉深度。

從異丙酚血藥濃度變化得出，靜脈注射后10 min患者平均血藥濃度下降至1 μg/ml，30 min降至初始平均血藥濃度值的1/10，與顧洪斌等［7］報道結(jié)果一致，從藥動學(xué)角度合理解釋了異丙酚起效快，作用短的臨床特征。

在異丙酚藥代動力學(xué)試驗數(shù)據(jù)處理中，國內(nèi)文獻報道的模型有二室模型［8］和三室模型［9］，本試驗結(jié)果表明其符合二室模型，血藥濃度呈兩個時相下降:第Ⅰ時相下降迅速，直線陡直，是異丙酚給藥初在體內(nèi)快速分布的結(jié)果;以后下降緩慢，曲線近平直，是異丙酚在體內(nèi)逐漸達到分布平衡，進行相對緩慢消除的結(jié)果。最適用模型不同可能與異丙酚的輸注方式、麻醉方法、所選手術(shù)類型以及取血時間長短有關(guān)。

異丙酚Vc主要用來計算靜脈注射后異丙酚的峰濃度，它本身不代表真正的容積，只反映異丙酚在體內(nèi)分布的廣窄程度。其大小取決于異丙酚脂溶性、組織分配系數(shù)及與生物物質(zhì)(如血漿蛋白)的結(jié)合率等。異丙酚CL是指在單位時間內(nèi)機體能將多少容積體液中的異丙酚清除，和器官血流量、異丙酚與血漿蛋白結(jié)合程度以及器官功能狀態(tài)等因素有關(guān)。在本試驗中，Vc為(0.346 ±0.235)L/kg，CL 為(0.017 ±0.006)L·min－1·kg－1，與王祥瑞等［10］報道的青壯年 Vc 和CL 值為0.305 L/kg 和 0.017 L·min－1·kg－1相似，與侯芝綺等［11］報道的老年人藥代動力學(xué)參數(shù)有別，這是由于老年人受心排血量降低和肝血流量減少等因素的影響，而心輸出量是決定靜脈麻醉藥藥動學(xué)的重要因素。

從本試驗患者的半衰期(t1/2)和室間轉(zhuǎn)運速率常數(shù)K12、K21、K10等數(shù)值可以看出，靜脈注射異丙酚后，該藥在體內(nèi)分布迅速，起效和消除快，而且長時間連續(xù)應(yīng)用不易產(chǎn)生蓄積作用。

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