烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征療效觀察

高丹 高召 秦永芳 袁海

蜂螫傷中毒起病兇險，進展迅速，可并發(fā)過敏性休克、溶血性貧血及多臟器功能障礙(MODS)。目前對于蜂蜇傷尚無特異性治療，尤其是并發(fā)MODS的患者死亡率較高。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及血液凈化等綜合治療措施對于蜂蜇傷中毒有明確的療效，但仍有不少患者因蜂蜇傷所致MODS而死亡。發(fā)生MODS其主要原因是全身炎性反應過度所造成的組織器官損傷進而導致炎性因子釋放增多所致。烏司他丁作為一種蛋白酶抑制劑，具有調(diào)控炎性因子及改善微循環(huán)作用，減少組織和細胞的損傷，保護重要臟器的功能等作用［1］，但其對蜂螫傷致MODS的作用尚不明確，本研究采用烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂蜇傷所致MODS患者，觀察療效并探討其機制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年9月我院收治蜂蜇傷中毒出現(xiàn) MODS患者43例，患者依入院順序隨機分為2組。對照組21例，男16例，女5例;平均年齡(45±11)歲;治療組22例，男15例，女7例;平均年齡(48±9)歲。2組患者性別比、年齡、病情評分等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn) 惡心、嘔吐37例，黑便12例，少尿、無尿39例，肉眼血尿31例。心肌損傷41例，肝功能障礙40例，患者腎功能障礙39例。蜂蜇傷前所有患者均無特殊病史。所有患者均有被群蜂蜇傷史，局部皮膚可見蜇傷，蜇傷范圍為頭面、四肢等。分別于蜂蜇后2～48 h入院。

1.3 治療方法 (1)常規(guī)治療:清理傷口，拔出毒刺，清洗，消毒。將季德勝蛇藥片調(diào)成糊狀外敷傷口，并予以口服季德勝蛇藥片5片，3次/d，連用7 d。常規(guī)行抗過敏及預防感染等綜合治療，同時注意糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，加強營養(yǎng)支持治療。(2)血液灌流:患者在知情同意條件下選擇經(jīng)頸內(nèi)靜脈/股靜脈置管建立血管通路，采用費森尤斯4008血透機、健帆HA330型血液灌流器。血液灌流/血液透析(hemoperfusion/hemodialysis，HP/HD)串聯(lián)治療2～4 h，隔日1次，病情穩(wěn)定后改為HD。(3)烏司他丁治療:治療組在常規(guī)治療的基礎上予以烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)10萬U，每日2次，靜脈滴注，持續(xù)7 d。

1.4 觀察指標 患者均于入院第1天、第7天時和出院前采血測定血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)、C-反應蛋白(CRP)。比較2組患者治療前后APACHEⅡ評分變化。同時觀察并記錄住院時間、24 h尿量，觀察及隨訪進入多尿期的時間及腎功能完全恢復的時間，并比較2組患者的病死率。

1.5 TNF-α、IL-6和IL-8檢測 2組患者均于治療前后的次日清晨抽取空腹靜脈血分離血清保存在－80℃冰箱中，應用酶聯(lián)免疫吸附技術(shù)檢測TNF-α、IL-6和IL-8(上海研吉生物科技有限公司)，嚴格按照說明書操作。

1.6 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者預后比較 對照組患者16例(76.2%)好轉(zhuǎn)出院，5例(23.8%)死亡。治療組患者 18例(81.8%)好轉(zhuǎn)出院，4 例(18.2%)死亡，2 組患者的生存率差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

2.2 2組患者各生化指標比較 入院第1天2組患者的 BUN、Scr、ALT、AST、CK-MB 及 CRP 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療 7 d后，治療組 ALT、AST、CK-MB及CRP較對照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者生化指標比較±s

表1 2組患者生化指標比較±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

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2.3 2組患者進入多尿期時間及腎功能完全恢復時間比較 對照組患者中少尿、無尿者19例，進入多尿期者17例，進入多尿期時間(26±7)d，腎功能恢復時間(39±9)d;治療組患者中少尿、無尿者20例，進入多尿期者18例，進入多尿期時間(17±5)d，腎功能恢復時間(28±8)d，2組患者的少尿、無尿的發(fā)生率及進入多尿期的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，2組患者進入多尿期時間及腎功能恢復時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 2組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較 2組患者治療前血清中TNF-α、IL-6和IL-8水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后2組患者血清中 TNF-α、IL-6和IL-8均較治療前明顯降低，但治療組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較ng/L，±s

表2 2組患者TNF-α、IL-6和IL-8比較ng/L，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

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2.5 2組患者APACHEⅡ評分比較 治療組與對照組患者治療前 APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后2組APACHEⅡ評分均較治療前明顯降低，且治療組較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者APACHEⅡ評分比較 分，±s

表3 2組患者APACHEⅡ評分比較 分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

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3 討論

蜂毒是一種成分復雜的混合物，主要是生物胺類，多肽、激肽類和酶類。蜂毒進入人體引起局部疼痛、腫脹，重癥患者可出現(xiàn)嚴重變態(tài)反應、急性溶血、急性腎衰竭、中毒性心肌炎、中毒性肝炎等多系統(tǒng)中毒癥狀致死［2］。蜂蜇傷致MODS 的病死率與衰竭器官數(shù)目有關(guān)，因此保護腎、心、肝等多器官功能，促進多器官功能恢復尤為重要。目前認為MODS 是由內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的細胞毒作用導致免疫機制紊亂所導致，體內(nèi)炎性介質(zhì)同相關(guān)細胞因子共同參與機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時又介導感染創(chuàng)傷及免疫應答反應。研究表明炎性介質(zhì)可誘導發(fā)生全身性炎性反應綜合征(SIRS) ，若SIRS未得到控制則向MODS 發(fā)展，因此早期有效干預SIRS阻斷其發(fā)展是防治MODS 的關(guān)鍵［3］。

HP能吸附蜂毒及其大、中分子毒素;聯(lián)合HD同時可清除小分子物質(zhì)，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，改善患者氧代謝或組織灌流，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定［4］。烏司他丁作為一種廣譜的蛋白酶抑制劑，具有抑制多種炎癥因子釋放、減少組織和細胞的損傷、改善組織灌注、抑制過度炎性反應等作用，使SIRS癥狀得以控制，阻止病情向MODS發(fā)展［1，5］。有文獻報道烏司他丁可改善多器官功能障礙患者炎癥狀態(tài)，但改善MODS患者病死率有限［6］。Zimmerman 等［7］認為更好的監(jiān)護(器官支持)是有益的，治療MODS的關(guān)鍵在于預防。本研究絕大多數(shù)為腎功能衰竭患者，烏司他丁代謝主要途徑為腎臟，大劑量烏司他丁對腎臟本身的副反應方面的影響尚無定論?；谝陨峡紤]采用常規(guī)劑量烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂毒所致的MODS。

本研究結(jié)果表明，與對照組相比，烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療蜂毒所致的MODS有一定臨床效果，在住院第7天患者血清ALT、AST、CK-MB、CRP的下降程度均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，并且進入多尿期的時間及腎功能完全恢復所需時間也短于對照組(P＜0.05)，但2組的生存率無明顯差異(P＞0.05)。研究提示烏司他丁可能有利于加快患者受損器官功能的恢復，可縮短住院時間。2組患者的腎功能觀察指標BUN及Scr均較治療前明顯降低。對2組患者的炎性因子的檢測分析可知治療前2組的TNF-α、IL-6和IL-8的表達差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療后2組患者血清中TNF-α、IL-6和IL-8均較治療前明顯降低(P＜0.05)，且烏司他丁治療組較對照組降低更明顯(P＜0.05)。烏司他丁屬蛋白酶抑制劑，對胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用;能夠清除氧自由基及抑制炎性介質(zhì)釋放，從而有效終止炎癥級聯(lián)“瀑布”效應從而保護機體的臟器功能［8］。本研究也觀察到烏司他丁對TNF-α、IL-6及IL-8有顯著的抑制作用。血液灌流可較好的清除炎性因子和蜂毒，改善臟器功能，因而能快速改善MODS的臨床癥狀，是搶救蜂蜇傷所致MODS的有效方法，但血液灌流是通過吸附來清除炎性因子的，它并不能抑制炎性因子的產(chǎn)生，因此，烏司他丁聯(lián)合血液灌流可抑制炎性因子升高，防止癥狀反復顯得尤其重要。

綜上所述，對于蜂蜇傷所致MODS患者，臨床上應用烏司丁聯(lián)合血液灌流進行早期干預，可較好阻斷SIRS向MODS發(fā)展，從而保護患者的臟器功能，提高臨床治療效果。

1 叢樹國，孫紅杰，趙鴻雁，等.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過對多器官功能障礙綜合征患者白介素-6白介素-8腫瘤壞死因子α的影響.中國醫(yī)藥導報，2012，9:52-56.

2 袁海，湯艷蘭，徐倩，等.連續(xù)性血液凈化串聯(lián)血液灌流對蜂螫傷中毒的免疫調(diào)節(jié)及預后的影響.中華急診醫(yī)學雜志，2011，8:880-883.

3 謝逢春，李振華.烏司他丁聯(lián)合連續(xù)性血液濾過對多器官功能障礙綜合征患者細胞因子及血管內(nèi)皮的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16:182-183.

4 劉雷，李良志，何先紅，等.不同劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合血液凈化治療蜂蜇傷所致多器官功能障礙綜合征的療效研究.中國全科醫(yī)學，2011，14:1205-1210.

5 范小勇，許震，郝向峰.烏司他丁聯(lián)合甲強龍治療百草枯中毒的療效研究.中國實用醫(yī)藥，2011，6:53-55.

6 容永璋.烏司他丁對多器官功能障礙綜合征的治療作用.實用醫(yī)學雜志，2004，20:316-317.

7 Zimmerman JE，Knaus WA，Wagner DP，et al.A comparison of risks and outcomes for patients with organ system failure:1982-1990.Crit Care Med，1996，24:1633-1641.

8 魏昌偉，劉秀珍，王卓強，等.烏司他丁對重癥肌無力患者圍術(shù)期炎性因子的影響.海南醫(yī)學，2010，21:13-15.